================================================================================ FILE: ритъмни нарушения.pptx TOTAL SLIDES: 53 ================================================================================ --- SLIDE 1 --- TEXT CONTENT: • Животозастрашаващи ритъмни нарушения --- SLIDE 2 --- TEXT CONTENT: • 2 • Определение • Всяко едно ритъмно нарушение, което може да доведе до значимо намаляване на минутния обем на сърцето (МОС), а оттам на артериалното кръвно налягане (AКН) и перфузията на жизнено важните органи - мозък, сърце и бял дроб. --- SLIDE 3 --- TEXT CONTENT: • 3 • Алгоритъм на поведение • Оценката и лечението при тези състояния се определя от два фактора: Състоянието на пациента (стабилно или нестабилно). Характеристиката на настъпилите ритъмни или проводни нарушения. --- SLIDE 4 --- TEXT CONTENT: • 4 • Алгоритъм на поведение • Осигурете кислородолечение с висок поток. Осигурете надежден венозен източник. Проследете АКН, СЧ, ЕКГ, SpO2. Направете 12 канална ЕКГ, ако е възможно. Коригирайте нарушенията в електролитите (К+, Са2+, Mg2+). Преценете кои са причините, които са довели до това състояние. --- SLIDE 5 --- TEXT CONTENT: • 5 • Алгоритъм на поведение • Наличието или липсата на сериозна симптоматика определят лечението на повечето от аритмиите. Следващите изброени неблагоприятни фактори (сериозна симптоматика), определят пациента като нестабилен, поради настъпилата аритмия: --- SLIDE 6 --- TEXT CONTENT: • 6 • Неблагоприятни фактори • Шок: Степенни нарушения в съзнанието от намаления мозъчен кръвоток; Хипотония – САКН под 90 mmHg; Бледи, студени и изпотени с лепкава пот кожа и крайници, поради повишената симпатикусова активност; Синкоп поради намаления мозъчен кръвоток; Тахикардия над 150 удара/min; Брадикардия под 60 удара/min; --- SLIDE 7 --- TEXT CONTENT: • 7 • Неблагоприятни фактори • Помпена недостатъчност: Левокамерна: Белодробен оток; Хипотония. Деснокамерна: Югуларна венозна дистензия; Хепатомегалия; Отоци по депендентните части на тялото. Миокардна исхемия --- SLIDE 8 --- TEXT CONTENT: • 8 • Терапевтични методи • Физикални процедури Електролечение: Кардиоверзио; Пейсиране. Антиаритмично и друго медикаментозно лечение. --- SLIDE 9 --- TEXT CONTENT: • 9 • Брадикардия • Видове: Абсолютна - по-ниска от 60 уд/min. Относителна (клинично значима) – брадикардия, която се явява неадекватна за дадени клинични условия. --- SLIDE 10 --- TEXT CONTENT: • 10 • Етиологични фактори • Заболявания на сърцето: Остър инфаркт на миокарда; Миокардна исхемия; Синдром на болния синусов възел. Други причини: Вазовагален отговор; Хипотермия; Хипогликемия; Медикаменти – Digoxin, Бета-блокери, Са антагонисти --- SLIDE 11 --- TEXT CONTENT: • 11 • Алгоритъм на поведение при брадикардия • Осигурете проходими дихателни пътища. Осигурете ефективна вентилация. Добавете кислород. Мониторирайте хемодинамиката: ЕКГ; СЧ, АКН, сатурация. Осигурете венозен достъп. Потърсете и лекувайте вероятната причина – нарушения в електролитите. --- SLIDE 12 --- TEXT CONTENT: • 12 • Алгоритъм на поведение при брадикардия • Налице ли е симптоматика за нарушена тъканна перфузия? САКН под 90 mmHg; Сърдечна честота под 60 уд/min; Хемодинамично значими камерни аритмии; Помпена недостатъчност. --- SLIDE 13 --- TEXT CONTENT: • 13 • Алгоритъм на поведение при брадикардия • Ако няма сериозна симптоматика провери за: Прекарана асистолия; AV блок тип Möbitz II; Пълен блок с широк QRS комплекс; Компенсаторна камерна пауза над 3 s. Ако не - внимателен мониторинг --- SLIDE 14 --- TEXT CONTENT: • 14 • Алгоритъм на поведение при брадикардия • Ако има сериозна симптоматика: Atropine 0.5 mg iv, до обща доза 3 mg iv При липса на задоволителен резултат се прилагат: Isoprenaline 5 mcg.min−1 начална доза; Adrenaline 2–10 mcg.min−1; Алтернативни медикаменти* или Транскутанно пейсиране Потърсете експертна помощ и се пригответе за трансвенозно пейсиране. --- SLIDE 15 --- TEXT CONTENT: • 15 • Алтернативни медикаменти * • Dopamine 2–10 mcg.kg−1.min−1; Theophylline 100–200 mg бавно iv ако причината е долен миокарден инфаркт, трансплантация на сърце или травна на гръбначния мозък. Glucagone 3 mg+3 mg/h iv при отравяне с бета-блокери или калциеви антагонисти; Glycopyrolate при липса на ефект от Atropine. --- SLIDE 16 --- TEXT CONTENT: • Пейсиране • При липса на ефект от медикаментите се преминава към транскутанно пейсиране. Процедурата може да бъде болезнена и е необходимо да се приложи седиране или обезболяване. При невъзможност за бързо започване може да се приложи удар с юмрук върху стерналната кост. --- SLIDE 17 --- TEXT CONTENT: • Пейсиране • Потърсете помощ от експерт за да се определи необходимостта от прилагане на временно трансвенозно пейсиране. Показанията са: Анамнеза за скоро прекарана асистолия; AV block тип Möbitz II; Пълен блок III степен особено при широк QRS комплекс или начална СЧ<40 удара/min или данни за камерно спиране за повече от 3 s. --- SLIDE 18 --- TEXT CONTENT: • 18 • Търси и лекувай причината • Х: Хиповолемия; Хипоксия; Хипогликемия; Хипо/хиперкалиемия; Хипотермия; Хипо рН (тежка ацидоза). --- SLIDE 19 --- TEXT CONTENT: • 19 • Причини за брадикардия • Т: Токсини – бета-блокери, Са антагонисти; Тампонада на сърцето; Тромбоза на коронарни или белодробни съдове; Травма - хиповолемия, повишено ВЧН; Тензионен (вентилен) пневмоторакс. --- SLIDE 20 --- TEXT FROM IMAGES: Image 1: • Оценете; използвайки ABCDE алгоритъма • Започнете кислородолечение и осигурете венозен ДОСТЪП • Проследявайте ЕКГ, АКН; SpO_ 12-канален ЕКГ запис • Определете • коригирайте обратимите причини (напр. електролитни нарушения) • Потърсете белези на усложнения • Шок • 2 Синкоп • He • 3 Исхемия на миокарда • Помпена недостатъчност • Atropine • 500 mcg iv • Задоволителен отговор? • Да • He • Риск от Асистолия? • Скоро прекарана асистолия • Да • AV блок тип Mobitz Il • Пълен AV блок • широки QRS комплекси • Камерна пауза > 3 s • Мерки междувременно: • Atropine 500 mcg iv • повторете максимум до 3 mg • He • Isoprenaline 5 mcg min-1 • Adrenaline 2-10 mcg min1 • Алтернативни медикаменти* • ИЛИ • Транскутанно пейсиране • Потърсете помОЩ от експерт • Проследете пациента • Осигурете трансвенозно пейсиране • Алтернативите вклюЧВат: • Aminophylline • Dopamine • Glucagon (при предозиране на бета-блокери или • калциеви антагонисти) • Glycopyrrolate може да ce използва вместо Atropine • @gKC --- SLIDE 21 --- TEXT CONTENT: • 21 • Тахикардия • Увеличена сърдечна честота на 100 удара/min при възрастен пациент. --- SLIDE 22 --- TEXT CONTENT: • 22 • Алгоритъм на поведение при тахикардия • Осигурете проходими дихателни пътища. Осигурете ефективна вентилация. Добавете кислород. Мониторирайте хемодинамиката: ЕКГ; СЧ, АКН, сатурация. Осигурете венозен достъп. --- SLIDE 23 --- TEXT CONTENT: • 23 • Алгоритъм на поведение при тахикардия • Оценка на пациента: Стабилна ли е хемодинамиката? Има ли налична сериозна симптоматика? Дължи ли се това на тахикардията? --- SLIDE 24 --- TEXT CONTENT: • 24 • Нестабилен пациент • Налице е сериозна симптоматика: Степенни промени в съзнанието Исхемична гръдна болка САКН < 90 mmHg Помпена недостатъчност Установете, че симптоматиката се дължи на променената сърдечна честота! Подготви се за незабавно за синхронизирано кардиоверзио (СКВ)! --- SLIDE 25 --- TEXT CONTENT: • Синхронизирано кардиоверзио • Ако се налага приложението на СКВ при предсърдни или камерни тахиаритмии, ударът трябва да бъде синхронизиран по-скоро с R вълната, отколкото с Т вълната на ЕКГ. Така с избягване на относителния рефрактерен период, се намалява риска от предизвикване на камерни фибрилации. При пациенти в съзнание, процедурата налага допълнително седиране. --- SLIDE 26 --- TEXT CONTENT: • Синхронизирано кардиоверзио • При ширококомплексна тахикардия и предсърдно мъждене се започва с 200 J монофазен или 120–150 J бифазен ток, като при неуспех се покачва стъпаловидно Предсърдното трептене и пароксизмална надкамерна тахикардия често се конвертират с по-ниска енергия - начална 100 J монофазен или 70–120 J бифазен. При неуспех може да се осъществят допълнителни опити за конверсия със стъпаловидно покачваща се енергия. --- SLIDE 27 --- TEXT CONTENT: • 27 • Алгоритъм на поведение при нестабилен пациент • До три удара СКВ – винаги под седиране или обща анестезия. Cordarone 300 mg iv за 10-20 min и нов електрошок. След това приложете Cordarone 900 mg iv за 24 h. --- SLIDE 28 --- TEXT CONTENT: • 28 • Стабилен пациент без сериозна симптоматика • Какъв е QRS комплекса? Тесен – под 0.12 s; Синусов ритъм? Широк – над 0.12 s: Правилен Неправилен – потърсете мнение и помощ на екперт --- SLIDE 29 --- TEXT CONTENT: • При широк неправилен QRS комплекс • Потърсете мнение от експерт; Възможностите включват: Предсърдно мъждене с бедрен блок - действа се както при тесен комплекс Предсърдно мъждене - приложете Cordarone Полиморфна КТ (torsades de pointes - приложете Magnesium 2 g iv за 10 min). --- SLIDE 30 --- TEXT CONTENT: • 30 • Предсърдно трептене и мъждене • Клинично стабилен ли е пациентът? Има ли нарушена помпена функция? Има ли WPW? Каква е продължителността - повече или по-малко от 48 часа? --- SLIDE 31 --- TEXT CONTENT: • 31 • Насоки на лечението при предсърдно трептене • Нестабилния пациент се лекува незабавно! Контролирайте сърдечната честота! Контролирайте сърдечния ритъм! Осигурете антикоагулация! --- SLIDE 32 --- TEXT CONTENT: • При широк правилен QRS компекс • При камерна тахикардия или неясен ритъм: Cordarone 300 mg iv за 20-60 min; след това 900 mg за 24 h При предварително доказана Синусова камерна тахикардия с бедрен блок: Приложете Cordarone, както при тахиардия с правилен тесен комплекс --- SLIDE 33 --- TEXT CONTENT: • 33 • Тесен QRS комплекс със синусов ритъм • Приложете вагусови прийоми Adenosine 6 mg бърз iv болус; при неуспех приложете 12 mg; при неуспех приложете още 12 mg; Непрекъснат ЕКГ мониторинг. Проверете възстановен ли е нормалния синусов ритъм? Не – потърсете помощ от експерт; Вероятно предсърдно трептене; Необходим контрол на сърдечната честота с приложение на бета-блокер. --- SLIDE 34 --- TEXT CONTENT: • 34 • Тесен QRS комплекс със синусов ритъм • Приложете вагусови прийоми Adenosine 6 mg бърз iv болус; при неуспех приложете 12 mg; при неуспех приложете още 12 mg; Непрекъснат ЕКГ мониторинг. Проверете възстановен ли е нормалния синусов ритъм? Да – потърсете помощ от експерт; Вероятна пароксизмална надкамерна тахикардия по re-entry механизъм: Запис на 12-канално ЕКГ при синусов ритъм; При рецидив приложете отново Adenosine и започнете профилактика с антиритъмни средства --- SLIDE 35 --- TEXT CONTENT: • 35 • Тесен QRS комплекс без синусов ритъм • Тахикардия с тесни и неправилни комплекси вероятно предсърдно мъждене Контрол на сърдечната честота с: Бета-блокер или Diltiazem; Обмислете прилагане на Digoxin или Cordarone при белези за помпена недостатъчност. Антикоагулант при продължителност > 48 h. --- SLIDE 36 --- TEXT CONTENT: • 36 • Тяснокомплексна тахикардия • 12 канално ЕКГ Бързо клинично изследване Вагални прийоми Adenosine 6 mg iv +12 mg iv +12 mg iv Диференциална диагноза: --- SLIDE 37 --- TEXT CONTENT: • 37 • Диференциална диагноза • Ектопична предсърдна тахикардия Мултифокална предсърдна тахикардия Пароксизмална надкамерна тахикардия (PSVT) --- SLIDE 38 --- TEXT CONTENT: • 38 • Тахикардия на възела • Запазена: Без СКВ Cordarone Esmolol, Labetalol, Propranolol Diltiazem, Verapamil --- SLIDE 39 --- TEXT CONTENT: • 39 • Тахикардия на възела • EF<40% и/или хронична помпена недостатъчност: Без СКВ Cordarone --- SLIDE 40 --- TEXT CONTENT: • 40 • PSVT • Запазена: Ca антагонисти Бета блокери Digoxine СКВ Procainamide, Cordarone; Sotalol --- SLIDE 41 --- TEXT CONTENT: • 41 • PSVT • EF<40% и/или хронична помпена недостатъчност: Без СКВ Digoxine Cordarone Dilthiazem --- SLIDE 42 --- TEXT CONTENT: • 42 • Ектопична или мултифокална предсърдна тахикардия • Без СКВ: Са антагонисти Бета блокер Cordarone --- SLIDE 43 --- TEXT CONTENT: • 43 • Ектопична или мултифокална предсърдна тахикардия • EF < 40% и/или хронична помпена недостатъчност: Без СКВ Cordarone Dilthiazem --- SLIDE 44 --- TEXT CONTENT: • 44 • Стабилна ширококомплексна тахикардия • 12 канално ЕКГ Езофагеални отвеждания Клиничен оглед Диференциална диагноза: Надкамерна тахикардия Ширококомплексна тахикардия от неизвестен тип Камерна тахикардия --- SLIDE 45 --- TEXT CONTENT: • 45 • Ширококомплексна тахикардия от неизвестен тип • Запазена помпена функция: СКВ Procainamide Cordarone Нарушена помпена функция: СКВ Cordarone --- SLIDE 46 --- TEXT CONTENT: • 46 • Камерна екстрасистолия • Lidocaine - 1-3 mg/kg --- SLIDE 47 --- TEXT CONTENT: • 47 • Стабилна Камерна тахикардия • Мономорфна КТ: Нормална помпена функция: Procainamide или Sotalol Други приемливи: Cordarone, Lidocaine Ниска EF: Cordarone - 150 mg iv bolus за 10 min или: Lidocaine 0.5-0.75 mg/kg iv струйно, след което СКВ --- SLIDE 48 --- TEXT CONTENT: • 48 • Стабилна Камерна тахикардия • Полиморфна КТ - удължен ли се явява QT интервала? Нормален: Лекувай исхемията Коригирай диселектролитемията Бета блокери или Lidocaine или Cordarone или Procainamide или Sotalol При нарушена помпена функция - Cordarone или Lidocaine и СКВ --- SLIDE 49 --- TEXT CONTENT: • 49 • Стабилна Камерна тахикардия • Полиморфна КТ - удължен ли се явява QT интервала? Удължен Коригирай диселектролитемията MgSO4 или Overdrive pacing или Isoprenaline или Phenytoine или Lidocaine При нарушена помпена функция - Cordarone или Lidocaine и СКВ --- SLIDE 50 --- TEXT FROM IMAGES: Image 1: • Определете • Синхронизирано кардиоверзио" • СТагипен • Налице ЛИ ₽ тесен ORS • Широк • Amicd scne • Широк ORS • Пра вилен л • Синасооритм? • иденес • #дене • чогз • u --- SLIDE 51 --- TEXT CONTENT: • 51 • Синхронизирана кардиоверзия • Кислород Аспирационна система Венозен източник Набор за интубация и вентилация Подходяща премедикация --- SLIDE 52 --- TEXT CONTENT: • 52 • Индикации за синхронизирано кардиоверзио • Камерна тахикардия PSVT Предсърдене трептене Предсърдно мъждеене --- SLIDE 53 --- TEXT CONTENT: • 53 • Синхронизирано кардиоверзио • 50 J при PSVT и АF! 100 J 200 J 300 J 360 J монофазна енергетична доза или клиничния еквивалент на бифазна енергетична доза. Винаги под седиране или анестезия!