================================================================================
FILE: кардиогенен шок.pptx
TOTAL SLIDES: 63
================================================================================

--- SLIDE 1 ---
TEXT CONTENT:
• КАРДИОГЕНЕН ШОК


--- SLIDE 2 ---
TEXT CONTENT:
• 2
• Определение
• Клинично състояние, определено като неспособност на сърцето да осигури достатъчно количество кръв на тъканите за посрещане на метаболитните им нужди в покой, като резултат на нарушение на помпената му функция.
Синдром на остро и най-тежко нарушение в помпената функция на сърцето, водещо до животозастрашаваща терминална органна хипоперфузия и хипоксия.
Налице е силно намален минутен обем на сърцето, при нормален обем на циркулиращата кръв.


--- SLIDE 3 ---
TEXT CONTENT:
• 3
• Детерминанти на кардиогенния шок
• Поддържане на Систоличното Артериално Кръвно Налягане  (САКН) в стойности по-ниски от 80 - 90 mmHg, или поддържане на СрАКН по-ниско от 60 mmHg или с 30 mmHg под изходното, за повече от 30 минути, въпреки приложението на симпатикомиметици и адекватно обемно заместване.
Сърдечен индекс (СИ) - по-нисък от 1.8 l/min/m2 без подпомагащо лечение, или под 2.2 l/min/m2 с подпомагащо лечение.


--- SLIDE 4 ---
TEXT CONTENT:
• 4
• Детерминанти на кардиогенния шок
• Адекватно или повишено пълнещо налягане:
Крайно диастолично налягане за лява камера над 18 mmHg;
Крайно диастолично налягане за дясна камера над 10-15 mmHg.
Сърдечна честота над 60 /min
Симптоматика на тъканна хипоперфузия:
Степенни промени в съзнанието;
Часова диуреза под 0.5 ml/kg/h;
Студени крайници/кожа.


--- SLIDE 5 ---
TEXT CONTENT:
• 5
• Етиология
• Остри коронарни синдроми – най-често ОИМ
Инфекциозни – миокардити
Токсични - медикаментозни интоксикации
Животозастрашаващи ритъмни нарушения
Обструктивни – стенози
Травматични
Възпалителни – СЛЕ


--- SLIDE 6 ---
TEXT CONTENT:
• 6
• Честота
• Най-чест при пациентите с ОИМ
При 5-10% от пациентите с ОИМ
Смъртността е над 70%.
Съвременните терапевтични насоки като перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика, поставяне на стент и тромболитична терапия я намаляват до 30-50%.


--- SLIDE 7 ---
TEXT CONTENT:
• 7
• Патофизиология
• АКН = ƒ МОС х ПСС

АКН - Артериално Кръвно Налягане
ƒ – Функция
МОС - Минутен Обем на Сърцето
ПСС - Периферно Съдово Съпротивление


--- SLIDE 8 ---
TEXT CONTENT:
• 8
• Пaтофизиология
• МОС = УО х СЧ

УО - Ударен Обем
СЧ - Сърдечна Честота


--- SLIDE 9 ---
TEXT CONTENT:
• 9
• Фактори които определят УО
• Преднатоварване
Следнатоварване
Контрактилитет
Синергизъм на контракциите
Къмплайънс (разтегливост) на сърцето


--- SLIDE 10 ---
TEXT CONTENT:
• 10
• Патофизиология
• Намален контрактилитет
Намален МОС и фракция на изгонване
Повишени камерни пълнещи налягания
Камерна дилатация
Едно или двукамерна недостатъчност, водеща до:
Системна хипотония
Белодробен оток
Нарушена коронарна перфузия


--- SLIDE 11 ---
TEXT CONTENT:
• 11


--- SLIDE 12 ---
TEXT CONTENT:
• 12
• Клинична картина
• Анамнестична симптоматика за остра исхемия на сърдечния мускул:
Болка;
Повърхностно дишане;
Неспокойствие;
Гадене и повръщане.


--- SLIDE 13 ---
TEXT CONTENT:
• 13
• Клинична картина
• Симптоми на органна хипоперфузия:
Ниско АКН;
Степенни нарушения в съзнанието;
Студена и лепкава пот;
Бледи и цианотични кожа и крайници;
Олигурия и бъбречна недостатъчност;
Хипонатриемия.


--- SLIDE 14 ---
TEXT CONTENT:
• 14
• Клинична картина
• Симптоми на деснокамерна помпена недостатъчност:
Югуларна венозна дистензия или тургесцентност на лицето;
Застойна хепатомегалия;
Хепатоюгуларен рефлукс;
Асцит и данни за чревен застой;
Двустранни отоци по крайниците.


--- SLIDE 15 ---
TEXT CONTENT:
• 15
• Клинична картина
• Левокамерна помпена недостатъчност:
Тахипнея с диспнея и ортопнея;
Пароксизмална нощна диспнея и принудително седнало положение;
Шумно дишане с прибавени, дифузно разпръснати разнокалибрени влажни хрипове;
Двустранни пефирени отоци.
Аускултация на сърце:
Шумове - 3/4 тон;
Глухи тонове;
Галоп.


--- SLIDE 16 ---
TEXT CONTENT:
• 16
• Хемодинамични критерии
• Тахикардия – над 120 /min.  
Много рядко може и Брадикардия – под 40/min.
Хипотензия - САН по-ниско от 80-90 mmHg, или СрАН по-ниско с 30 mmHg, за повече от 30 минути, при приложение на симпатикомиметици и адекватно обемно заместване.
Централното венозно налягане (ЦВН) е със стойности над 16 (18) mmHg.
Белодробно капилярно налягане (БКН) над 16 (18) mmHg.
Дишане – над 25/min с тираж или под 8 /min, въпреки диспнеята.


--- SLIDE 17 ---
TEXT CONTENT:
• 17
• Хемодинамични критерии
• Сърдечен Индекс (СИ) по-нисък от 2.2 (1.8) l/min/m2
Индекс на сърдечната мощ (CМи) = СИ х СрАН
C(a–v)O2 > 55 ml/l (vol%)


--- SLIDE 18 ---
TEXT CONTENT:
• 18
• Лабораторен скрининг
• Няма специфични белези за кардиогенен шок.
Серумен лактат над 2 mmol/l
Белези за миокарда исхемия:
Ензимни:
Тропонин I и Т
СРК-МВ
В тип натриуретичен пептид (BNP/NT-proBNP, MR-proANP)
Миоглобин


--- SLIDE 19 ---
TEXT CONTENT:
• 19
• Лабораторен скрининг
• Пълна кръвна картина и ДКК
Електролити:
Na, K, Ca
Кръвна захар, урея и креатинин
Хемостазен профил:
ПВ, ККВ, INR;
D-димери.
КАС – метаболитна ацидоза


--- SLIDE 20 ---
TEXT CONTENT:
• 20
• Към диагнозата
• ЕКГ данни за:
Исхемия - елевация на ST сегмента с 1 mm в периферните или 2 mm в прекордиалните отвеждания или бедрен блок;
Ритъмни нарушения;
Миокардна хипертрофия.
Ехокардиография:
Променена кинетика на сърдечния мускул;
Систолна и диастолна камерна функция;
Клапна патология – стеноза или недостатъчност;
Перикарден излив/тампонада.


--- SLIDE 21 ---
TEXT CONTENT:
• 21
• Допълнителни изследвания
• При хемодинамично стабилен пациент:
Рентгенографско изследване:
Сърдечна сянка;
Големи съдове;
Белодробен паренхим.


--- SLIDE 22 ---
TEXT CONTENT:
• 22
• Допълнителни изследвания
• Ангиокардиография
Трансезофагеална ехография – TEE
КАТ или ЯМР


--- SLIDE 23 ---
TEXT CONTENT:
• 23
• Диференциална диагноза
• Пневмония или други изострени белодробни заболявания 
Белодробна тромбемболия
Пневмоторакс
ARDS
Тежка анемия
Хипервентилация при ацидоза
Сепсис/септичен шок
Хиповолемичен шок


--- SLIDE 24 ---
TEXT CONTENT:
• 24
• Нашите задачи
• Доказване на факта, че пациентът е в шок.
Доказване на вида на шока.
Доказване на фазата на шока.
Оценка на терапевтичните въздействия.


--- SLIDE 25 ---
TEXT CONTENT:
• 25
• Терапия
• Каузална терапия
Насочена терапия към стабилизиране на хемодинамиката на пациента.


--- SLIDE 26 ---
TEXT CONTENT:
• 26
• Каузална терапия
• Целта на каузалната терапия е реперфузия и реваскуларизация с методите на инвазивната кардиология и кардиохирургията.


--- SLIDE 27 ---
TEXT CONTENT:
• 27
• Каузална терапия
• Тромболиза - несигурна при шок
Коронарна ангиопластика
Възстановяване на интервентрикуларен дефект
Приложение на тъканно лепило
Контролирана реперфузия
Трансплантация


--- SLIDE 28 ---
TEXT CONTENT:
• 28
• Доболнична помощ
• Осигуряване на проходими дихателни пътища
Осигуряване на ефективна вентилация и адекватна оксигенация
Осигуряване на венозен достъп
ЕКГ
Транспорт в подходящо положение


--- SLIDE 29 ---
TEXT CONTENT:
• 29
• Транспорт на болен с помпена недостатъчност


--- SLIDE 30 ---
TEXT CONTENT:
• 30
• Видове кардиогенен шок


--- SLIDE 31 ---
TEXT CONTENT:
• 31
• Видове кардиогенен шок
• ЗАСТОЙ (-)
• Периферни двустранни отоци
Югуларна венозна дилатация
Застойна хепатомегалия
Чревен застой, асцит
Хепатоюгуларен рефлукс
Белодробен застой
Ортопнея/пароксизмална нощна диспнея
		
	ЗАСТОЙ (+)
• ХИПОПЕРФУЗИЯ (-)
• ХИПОПЕРФУЗИЯ (+)
• ТОПЪЛ/СУХ
• ТОПЪЛ/ВЛАЖЕН
• СТУДЕН/СУХ
• СТУДЕН/ВЛАЖЕН


--- SLIDE 32 ---
TEXT CONTENT:
• 32
• В Спешно приемно отделение – дo 15 min
• Започнете кислородолечение с висок дебит – 0 min.
Осигурете стабилен венозен източник.
Начална оценка и мониторинг :
Възраст 64-74 години и по-висока;
Сърдечна честота над 100 /min.
Систолично артериално  налягане под 100 mmHg;
Намалено ПАКН под 25% и СИ под 2.2 l/min/m2;
Тахипнея над 20 /min, особено внимание ако е над 30;
Ортопнея при БКН над 25 mmHg.


--- SLIDE 33 ---
TEXT CONTENT:
• 33
• В Спешно приемно отделение – дo 15 min
• Killip II - IV клас;
Клинични данни за тъканна хипоперфузия и хипоксия:
Степенни нарушения в съзнанието;
Нарушено капилярно пълнене и мраморираност;
Диуреза под 30 ml/h;
Студени крайници и кожа.


--- SLIDE 34 ---
TEXT CONTENT:
• 34
• В Спешно приемно отделение - до 15 min
• Доказване на диагнозата:
Анамнестични данни;
Инструментални изследвания;
Лабораторни изследвания;
Доказване на точната причина
Хемодинамичен мониторинг
Консултация с кардиолог


--- SLIDE 35 ---
TEXT CONTENT:
• 35
• В Кардиологично интензивно отделение
• Артериална катетеризация и катетеризация на централни вени, с възможност за измерване на ScvO2 – до 15 min.
Стандартна ЕКГрама за оценка на лево/десно камерната функция и установяване на ранните потенциални механични усложнения на ОИМ – до 30 min.
Ранна коронарна ангиография в специализиран център при налични данни за миокардна исхемия (елевация на ST сегмент и ОИМ) – до 60 min.


--- SLIDE 36 ---
TEXT CONTENT:
• 36
• Класификация на SCAI
• A (“At-risk”): Пациенти, които са хемодинамично стабилни, но имат остро ССЗаболяване и това ги прави рискови за развитието на кардиогенен шок.
B (“Beginning”): Налице са белези на хемодинамична нестабилност (хипотензия и тахикардия), но липсва кардиогенен шок.
C (“Classic”): Кардиогенен шок със симтоматика на  тъканна хипоперфузия, но без влошаване.


--- SLIDE 37 ---
TEXT CONTENT:
• 37
• Класификация на SCAI
• D (“Deteriorating”): Пациенти с кардиогенен шок и нестабилност на кръвообращението и/или хипоперфузия, неотговарящи на началното лечение.
E (“Extremis”): Пациенти с кардиогенен шок, третирани с множество интервенции, които  са прекарали сърдечен арест с последваща КПР/Електролечение или ЕКМО.


--- SLIDE 38 ---
TEXT CONTENT:
• 38
• Класификация на SCAI
• А В Риск
• В Начален
• С Класически
• D Влошаващ се
• Е Екстремен
• A
• D
• E


--- SLIDE 39 ---
TEXT CONTENT:
• 39
• В Кардиологично интензивно отделение
• Корекция на хипогликемията и хипокалциемията.
Лечение на животозастрашаващите аритмии.
Инфузиране на 20-30 ml/kg, но не повече от 500 ml NaCl 0.9% за 30 min, с цел достигане на ЦВН - 8 до 12 mmHg или подобрена тъканна перфузия (не повече от 500 ml).
Провеждане на механична вентилация, с цел корекция на хипоксемията и ацидозата.
Приложение на инотропни медикаменти (Dobutamine) и/или вазоконстриктори.


--- SLIDE 40 ---
TEXT CONTENT:
• 40
• В Кардиологично интензивно отделение
• Цели на лечението са постигането на:
СрАКН 60 mmHg  или по-високо;
Средно заклинено налягане в белодробната артерия 18 mmHg или по-ниско;
Централно венозно налягане - 8 до 12 mmHg;
Часова диуреза 0.5 ml/kg/h или по-висока;
pHа 7.3 - 7.5
Централна венозна сатурация (ScvO2) ≥70% при SpO2 ≥93% и Хемоглобин ≥ 90 g/l.


--- SLIDE 41 ---

TEXT FROM IMAGES:
Image 1:
  • min
  • РАННО СОРТИРАНЕ (НА ПАЦИ-
  • Възраст: 65-74,275
  • ЕНТИТЕ) И МОНИТОРИРАНЕ
  • Сърдечна честота >100 удара в минута
  • Включване на ВИСОК
  • 0
  • Систолно артериално налягане <100 mmHg
  • Осигуряване на интравенозен
  • Пропорционално пулсово налягане <25 mmHg (Cl <2,2l/min/m2)
  • ПЪТ
  • Ортопнея (PCWP >22 mmHg)
  • Тахипнея (>20/min); >З0/min (!)
  • Killip клас II-IV
  • Клинични симптоми на тъканна хипоперфузия/хипоксия
  • 5 min
  • студени крайници
  • намалена диуреза (диуреза <40 ml/h)
  • :
  • намалено капилярно пълнене
  • или мармориране
  • нарушено съзнание
  • НАЧАЛНА РЕСУСЦИТАЦИЯ
  • КОРЕКЦИЯ: хипогликемия и хипокалциемия,
  • Поставяне
  • на
  • артериален
  • ЛЕЧЕНИЕ: продължителни аритмии:
  • илитаХИ-
  • централен венозен катетър; да-
  • Провокация c физиологичен серум 20 до 30 ml/kg телесно тегло
  • 15 min
  • ващ възможност
  • за измерване
  • за период от 30 минути до достигане на централно венозно на-
  • 1
  • на централната венозна кисло-
  • лягане между 8 и 12 mmHg или до подобряване на перфузията
  • родна сатурация
  • (максимум 500 ml)
  • Стандартна
  • трансторакална
  • ДА CE ОБСЪДИ неинвазивна/механична вентилация за осигуря-
  • ехокардиография за оценка на
  • ване на комфорт (при изтощение; дистрес) или при
  • необходимост
  • левокамерната (и деснокамер-
  • от такава:
  • ната) функция
  • и за откриване
  • корекция на ацидозата
  • корекция на хипоксемията
  • на
  • потенциални механични ус-
  • ИНОТРОПНА ПОДКРЕПА (добутамин иили вазопресорна подкрепа)
  • 6
  • m
  • ложнения след МИ
  • 1
  • Ранна коронарна ангиография
  • ТЕРАПЕВТИЧНИ ЦЕЛИ
  • специализиран
  • интервен-
  • СРЕДНО АРТЕРИАЛНО НАЛЯГАНЕ >60 mmHg
  • ционален център при призна-
  • Средно пулмо-капилярно налягане (PCWP) <18 mmHg
  • симптоми на
  • продължа-
  • Централно венозно налягане между 8 и 12 mmHg
  • #
  • ваща исхемия (те: миокарден
  • Диуреза 20,5 mI/h/kg телесно тегло
  • инфаркт c елевация на ST-сer-
  • Артериално pH между 7,3 и 7,5
  • g
  • мента)
  • Централна венозна сатурация (ScvO2) 270% (при SpO2 293% и Hb 29 g/dl)
  • При персистиращ, резистентен на лечение кардиогенен шок
  • се обсъди механично циркулаторно подпомагане
  • дебит
  • бради-


--- SLIDE 42 ---
TEXT CONTENT:
• ПАЦИЕНТ С ОСТРА СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ
• Оценете хемодинамичния профил на пациента
• ″ВЛАЖЕН И ТОПЪЛ″
САКН е нормално или повишено
• Съдов тип
Задръжка на течности
Хипертонията доминира
• Вазодилататор
Диуретик
• Сърдечен тип
Задръжка на течности
Застоят доминира
• Вазодилататор
Диуретик
Ултрафилтрация
• ″СУХ И ТОПЪЛ″
Компенсиран
• ″СУХ И СТУДЕН″
Хипоперфузиран
Хиповолемичен
• Обемно натоварване
Инотропни средства
• Уточнете перорална терапия
• ″ВЛАЖЕН И СТУДЕН″
АКН < 90 mmHg
• Вазодилататор
Диуретик
Инотропни средства
• Инотропни средства
Вазоконстриктори
Диуретици
Помпа
• ДА

95%
• НЕ

5%
• ДА
• НЕ
• ДА
• НЕ
• ДА
• НЕ
• НАЛИЧИЕ НА КОНГЕСТИЯ (ЗАСТОЙ)?
• НАЛИЧИЕ НА АДЕКВАТНА ТЪКАННА ПЕРФУЗИЯ?
• ВЛАЖЕН
• СУХ


--- SLIDE 43 ---
TEXT CONTENT:
• 43
• Стабилизиране на кръвообращението
• Медикаментозно повлияване на:
Контрактилитет:
Катехоламини:
Dopamine, Dobutamine, Dopexamine, Noradrenaline
Фосфодиестеразни инхибитори:
Amrinone, Milrinone, Enoximone
Дигиталисови препарати?


--- SLIDE 44 ---
TEXT CONTENT:
• 44
• Стабилизиране на кръвообращението
• Преднатоварване:
Диуретик
Венозни вазодилататори:
Nitroglycerine;
Morphine Sulfate
Синергизъм:
Антиаритмици


--- SLIDE 45 ---
TEXT CONTENT:
• 45
• Стабилизиране на кръвообращението
• Сърдечна честота:
Atropine sulfatе
Cordarone
Са антагонисти
Бета блокери
Дигиталис?


--- SLIDE 46 ---
TEXT CONTENT:
• 46
• Стабилизиране на кръвообращението
• Провеждане на механична неинвазивна или инвазивна вентилация.
Механична хемодинамична подпора:
Аортна балонна контрапулсация
Транскутанна екстракорпорална циркулация
Хемопомпа


--- SLIDE 47 ---
TEXT CONTENT:
• 47
• САКН < 90 mmHg
• Манифестни данни за нисък МОС:
Инотропни медикаменти:
Dobutamine 2-20 μg/kg/min;
Milrinone 25 μg/kg bolus iv за 10-20 min + 0.375 μg/kg/min
Вазоконстриктори:
Norepinephrine 0.2 μg/kg/min
Диуретици:
Furosemide 20-40 mg bolus + 100 mg/6 h
Инфузионно лечение с NaCl + диуретик
Механично подпомагане на кръвообращението


--- SLIDE 48 ---
TEXT CONTENT:
• 48
• САКН < 100 mmHg
• При обемно инфузионно натоварване, САКН не е над 100 mmHg.
Диуретици:
Furosemide 20-40 mg bolus + 100 mg/6 h. При пациенти на хронично лечение дозата е 2.5 по-висока.
Инотропни медикаменти:
Dobutamine 2-20 μg/kg/min
Milrinone 25 μg/kg bolus за 10-20 min + 0.375 μg/kg/min
Levosimendan 12 μg/kg bolus за 10 min + 0.1 μg/kg/min
Вземете решение за приложение на ACE-I/ARB, бета-блокери, MRA.
*


--- SLIDE 49 ---
TEXT CONTENT:
• 49
• САКН > 110 mmHg
• При обемно инфузионно натоварване, САКН е над 100 mmHg.
Вазодилататори:
Nitroglycerine spray 400 μg sl, повторяй на 5-10 min
Nitroglycerine 10 μg/min iv, повишаване с 5 μg/min
Nitroprusside 0.3 μg/kg/min до 5 microg/kg/min
Диуретици:
Furosemide 20-40 mg iv bolus + 100 mg/6 h
Вземете решение за приложение на ACE-I/ARB, бета-блокери, MRA.


--- SLIDE 50 ---
TEXT CONTENT:
• 50
• Поведение при белодробен оток
• Първа линия
Втора линия
Трета линия


--- SLIDE 51 ---
TEXT CONTENT:
• 51
• Първа линия
• Седнало положение с депендентни крайници
Кислородолечение - 6-8 l/min до SaO2>90%
CPAP - ако при 100% кислород има ниска сатурация и артериални газове
Венозна линия и кръв за изследвания
Стриктен хемодинамичен мониторинг


--- SLIDE 52 ---
TEXT CONTENT:
• 52
• Първа линия
• Nitroglycerin - 0.4 mg s.l. или spray на 5-10 min или паста, ако САКН > 100 mmHg
Morphine sulphate - 1-3 mg, ако САКН > 100 mmHg
Furanthril - 0.5-1 mg/kg
Антикоагулация


--- SLIDE 53 ---
TEXT CONTENT:
• 53
• Втора линия
• CPAP или NIPPV
Механична вентилация + PEEP
Поставяне на Swan-Ganz катетър?
Nitroglycerin - 20-200 mcg/min, ако САКН > 100 mmHg


--- SLIDE 54 ---
TEXT CONTENT:
• 54
• Втора линия
• Na Nitroprusside при:
ПСС>1300 dynes/cm2 
БКН>20 mmHg
СИ<2.2 l/min/m2
в доза 0.1-5 mcg/kg/min, ако САКН > 110 mmHg


--- SLIDE 55 ---
TEXT CONTENT:
• 55
• Втора линия
• Dopamine - 2-20 mcg/kg/min, ако САКН е под 100 mmHg, при налична клинична симптоматика за шок.
Dobutamine – 2-20 mcg/kg/min, ако САКН>110 mmHg, при липсваща клинична симптоматика на шок.


--- SLIDE 56 ---
TEXT CONTENT:
• 56
• Трета линия
• Milrinone – 25-75 mcg/kg+0.375-0.75  mcg/kg/min
Levosimendane – 12-24 mcg/kg + 0.05-0.2 mcg/kg/min


--- SLIDE 57 ---
TEXT CONTENT:
• 57
• Трета линия
• Тромболитична терапия
Ангиопластика
Аортна балонна контрапулсация
Кардиохирургия


--- SLIDE 58 ---
TEXT CONTENT:
• 58
• Аортна балонна контрапулсация


--- SLIDE 59 ---
TEXT CONTENT:
• 59
• Перкутанна транскамерна асистенцияна лявата камера (PTVA)


--- SLIDE 60 ---
TEXT CONTENT:
• 72  часа
• 2 седмици
• 1 месец


--- SLIDE 61 ---
TEXT CONTENT:
• 3 декември 1967 година
• 61
• Dr. Christiaan Neethling Barnard
(8 November 1922 – 2 September 2001)


--- SLIDE 62 ---
TEXT CONTENT:
• 62
• Изкуствено сърце


--- SLIDE 63 ---
TEXT CONTENT:
• 63
• Изкуствено сърце

TEXT FROM IMAGES:
Image 1:
  • 072131R1009
Image 2:
  • Аорта
  • Белодробна
  • Празни
  • артерия
  • вени
  • Дясно
  • Ляво
  • предсърдие
  • предсърдие
  • Лява
  • Дясна
  • камера
  • камера