================================================================================ FILE: БТЕ.pptx TOTAL SLIDES: 38 ================================================================================ --- SLIDE 1 --- TEXT CONTENT: • БТЕ --- SLIDE 2 --- TEXT CONTENT: • ДЕФИНИЦИЯ • Запушване на артериални белодробни съдове от тромби, изхождащи от тромби при периферна венозна система. Белодробния тромбоемболизъм (БТЕ) е етап от единен болестен процес, започващ с тромбоза на периферна вена и тромбоза в клон на белодробната артерия. Честотата на БТЕ варира- в Европа тя е 60/10 000. 30 % смъртност при нелекувани Диагнозата на заболяването е трудна и тя може да бъде поставена своевременно, ако клиницистите мислят за това заболяване. Това е един интердисциплинарен проблем, който засяга пулмолози, кардиолози, хирурзи, ортопеди, акушер-гинеколози. --- SLIDE 3 --- TEXT CONTENT: • ПАТОГЕНЕЗА • Вирхов(известен немски патолог) определя трите основни патогенетични механизми на заболяването:   1.   Увреждане на съдовата стена при правени операции.   2.   Промени в съсирването.   3.   Промени в кръвотока - венозна стаза. --- SLIDE 4 --- TEXT CONTENT: • Източници на белодробна емболия: • 90% от клинично изявения БТЕ е свързан ДВТ -   Вени на долни крайници-флеботромбоза, тромбофлебит в 70-75% от случаите.   -   Тазови вени при родилки, гинекологични операции, аборти, простатен плексус.   -   Сърдечно-съдови заболявания - сърдечни пороци, митрална стеноза. Източник на емболизъм може и да е първична тромбоза в дясно сърце или автохтонна тромбоза в самата а.pulmonalis и / или нейните клонове -   Фрактури на таза, крайници (в тези случаи се развива и мастна емболия).   -   Оперативни интервенции с хипостаза особено ортопедични , алопластика на тазобедрената става. --- SLIDE 5 --- TEXT CONTENT: • Рискови фактори: • 96% от пациентите с ДВТ или БТЕ имат един или повече рискови фактори Рискът нараства пропорционалнo на броя РФ Дълбоката венозна тромбоза(ДВТ) и белодробния емболизъм (БТЕ) са състояния с еднаква патогенеза, етапи на един болестен процес- венозен тромбоемболизъм. Рисковите фактори за ДВТ са рискови фактори и за БТЕ. В 70%–90% от пациентите с остра БТЕ –наличие на една или повече тромбози в областта на долната празна вена, по-често на нивото на феморалните и илиачните вени. -   Залежаване, продължително пътуване с обездвижване.   -   Затлъстяване.   -   Хронични белодробни заболявания с дихателна недостатъчност.   -   Медикаменти - масивна терапия с диуретици, лаксативи, цитостатици, психофармака, хормони, противозачатъчни средства.   -   Карциноми (на бял дроб, панкреас, матка, яйчници), които отделят съсирващи субстанции, т.нар. симптоматичен БТЕ (синдром на Трусо).   -   Нарушение на хемостазата (състояние на т.н.“тромбофилия” или хиперкоагулобилитет )- вроден (дифицит на антитромбин 3 и аномалии на фактор 5), придобит антифосфолипиден синдром, нефрозен синдром и др. --- SLIDE 6 --- TEXT CONTENT: • Честотата на ДВТ при хирургичните пациенти е приблизително 50%–75% при случаите на оперирани фрактури на шийката на бедрената кост, и от 50% до 100% при травмите на гръбначния мозък. Около една четвърт от всички постоперативни БТЕ настъпват след изписване от болницата . БТБ е пет пъти по-висок при бременните жени, отколкото при не бременните жени на същата възраст, като 75% от ДВТ настъпват преди раждането, а 66% от БТЕ настъпват след раждането NB! Пациентите с т.н. идиопатичен БТE развиват в последствие злокачествени новообразувания в приблизително 10% от случаите --- SLIDE 7 --- TEXT CONTENT: • Придобити рискови фактори и болестни състояния-преходни или трайни за ДВТ n = 1231 • Рискови фактори относителен риск в % Възраст > 40 год. 88.5% Затлъстяване 37.8% Преживян епизод на тромбоемболизъм 26% Неоплазма 22.3% Режим на легло > 5дни 12% Голяма хирургична намеса 11,2% • Anderson FA et. Al J Vasc Surg 1992 --- SLIDE 8 --- TEXT CONTENT: • Хронична сърдечна недостатъчност 8,2% Варикозни вени 5.8% Фрактура на таза или крака 3,7% Хормон-заместителна терапия 2% Инсулт 1.8% Множествена травма 1.1% Бременност и раждане 1.1% ОМИ 0.7% • Anderson FA et. Al J Vasc Surg 1992 --- SLIDE 9 --- TEXT CONTENT: • Пероралните контрацептиви и пост-менопаузалната хормонална заместителна терапия повишават риска от ДВТ трикратно. Тютюнопушенето е независим рисков фактор за белодробен тромбемболизъм. --- SLIDE 10 --- TEXT CONTENT: • Антифосфолипиден синдром • При наличие на рецидивиращи спонтанни аборти през I-ия триместър (> 2 пъти), един епизод на интраутеринна смърт на плода или загуба на плода през средния триместър на бременността-скрининг за антифосфолипиден синдром --- SLIDE 11 --- TEXT CONTENT: • ДИАГНОЗАТА • Базира се на: Симптоматиката Броят на асоциираните рискови фактори Вероятността за алтернативна диагноза Обективни методи --- SLIDE 12 --- TEXT CONTENT: • Клинична картина на БТЕ • 1.Задух и/или тахипнея, с или без плевритен тип гръдна болка и/или хемоптое- в 80% от случаите 2.Гръдна болка 88% - плеврална 52% -неплеврална/ субстернална/ 12% --- SLIDE 13 --- TEXT CONTENT: • І.1. Симптоми - честота на клинична изява в ( % ) • Диспнея -80% Болка в гърдите (плеврална) -52% Болка в гърдите (субстернална) -12% Кашлица -20% Кръвохрачене -11% Синкоп -19% --- SLIDE 14 --- TEXT CONTENT: • І.2.Физикална находка • Тахипнея (>20/min) -70% Тахикардия (>100/min) -26% Признаци на ДВТ -15% Фебрилитет (>38·5 _C) -7% Цианоза -11% --- SLIDE 15 --- TEXT CONTENT: • Честота на симптомите • БТЕ Диспнея 73% Плеврална болка 66% Кашлица 37% Болки в краката 26% Хемоптое 13% • Не БТЕ • 72% • 59% • 36% • 24% • 8% --- SLIDE 16 --- TEXT CONTENT: • Честота на симптомите • тахипнея 70% тахикардия 35% температура > 38.5 7% Белези на ДВТ 11% • БТЕ • Не БТЕ • 68% • 24% • 12% • 11% --- SLIDE 17 --- TEXT CONTENT: • Прогностичен score за БТЕ • Клинични симптоми за ДВТ 3.0 Няма алтернативна диагноза 3.0 СЧ > 100 1.5 Обездвижване или хирургия < 4 седм 1.5 Предшестваща ДВТ или БТЕ 1.5 Хемоптое 1.0 Злокачествено заболявания 1.0 • Wells, Anderson, Rodger, Ginsberg, Kearon,Gent,Turpie Bormanis, WeitzChamberlain,Bowie,Barnes,Hirsh Thromb.Haemost. 2000 416 --- SLIDE 18 --- TEXT CONTENT: • Диагноза на БТЕ по предиктивния score • Малко вероятен < 2.0 умерено вероятен 2 - 6 висок > 6 пациенти < 4 имат 7.8% инциденти на БТЕ • Wells, Anderson, Rodger, Ginsberg, Kearon,Gent,Turpie, Bormanis, Weitz, Chamberlain, Bowie,Barnes,Hirsh Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer Thromb.Haemost. 2000 416 --- SLIDE 19 --- TEXT CONTENT: • КЛАСИФИКАЦИЯ НА БТЕ • 1.   Масивна емболия (Кардиална форма)- на голям клон на белодробната артерия. Шоково състояние.   2.   Субмасивна (белодробна форма)-най-честа.  Изявена симптоматика, прояви на остро ДК-обременяване, без срив на хемодинамиката. 3.   Немасивна форма. Рецидивираща микроемболична форма- води до хронично ДК-обременяване. --- SLIDE 20 --- TEXT CONTENT: • Диагностични мероприятия от първи ред Целта-оценка на вероятноста за БТЕ и оценка клиничното състояние на пациента • ЕКГ Рентгенова графия бял дроб и сърце Кръвно-газов анализ Д-димер --- SLIDE 21 --- TEXT CONTENT: • ІІ.Инструментални изследвания • ІІ.1.Рентгенография на гръден кош Ателектаза или инфилтрат -49% Плеврален излив /необясним/ -46% Засенчване с основа към плеврата (инфаркт) -23% Повдигната диафрагма -36% Понижен белодробен съдов рисунък-олигемия -36% Ампутиране на хилусна артерия -36% --- SLIDE 22 --- TEXT CONTENT: • Рентгенова графия бял дроб и сърце --- SLIDE 23 --- TEXT CONTENT: • Рентгенова графия бял дроб и сърце --- SLIDE 24 --- TEXT CONTENT: • Рентгенова графия бял дроб и сърце --- SLIDE 25 --- TEXT CONTENT: • ІІ.2. Кръвни газове • Хипоксемия /с или без хипокапния/ -75% D-dimer Деградационен продукт на фибрина Голям брой от патологичните състояния водят до повишаването му-фибринолиза, хирургия, възпаление, карцином,травма Има висока негативна предиктивна стойност --- SLIDE 26 --- TEXT CONTENT: • Електрокардиограма • Деснокамерно обременяване (S1Q3 синдром); инверсия на Т- вълните V1-V3 отвеждания, ДББ/ -50% TEXT FROM IMAGES: Image 1: • CIL: 1 --- SLIDE 27 --- TEXT CONTENT: • Диагностични методи от втори ред • /Подлежат пациенти стратифицирани в групата на вероятен БТЕ/ • ЕхоКГ Обективизиране на ДВТ Клиничен метод- до 50% диагностична достоверност Лабораторен метод- за скрининг – Д-димер Доплерова сонография- сегментна локализация на тромбозата. Цветно кодиране дуплекс сканиране: локализира тромбозата, диагностицира и пристенни тромбози, извършва оценка на хемодинамиката Флебография- 90 до 100% диагностична достоверност --- SLIDE 28 --- TEXT CONTENT: • Белодробна сцинтиграфия VENTILATION / PERFUSION SCAN V/Q scan • МЕТОДИКА-симултантна перфузионна и вентилационна образна диагностика Визуализира газовата обмяна в белия дроб с помощта на Xenon-133 и перфузията на белия дроб посредством technetium99m- маркирани албуминови агрегати Практически теста може да бъде: С голяма вероятност за БТЕ Умерена вероятност. Ниска вероятност. Нормален . --- SLIDE 29 --- TEXT CONTENT: • Висока вероятност за БТЕ TEXT FROM IMAGES: Image 1: • Lung Perfusion • Rt Lat • Anterior • Lt Lat • LPO • Posterior • RPO --- SLIDE 30 --- TEXT CONTENT: • Внимание! • Нормалната белодробна сцинтиграфия с голяма вероятност изключва наличието на БТЕ, но значителна част от високо суспектните резултати са фалшиво-позитивни. --- SLIDE 31 --- TEXT CONTENT: • Спиралнa компютърна томография (сКТ) • Основен диагностичен метод при установяването на белодробната тромбемболия –позволява прякото визуализиране на интралуминален дефект – тромб под формата на хиподензна зона на фона на контрастирания съд. Когато е налице пълна обструкция, луменът може да е с нормални размери или дилатиран, а дистално не се проследява стълб от инжектираната контрастна материя --- SLIDE 32 --- TEXT CONTENT: • Периферни зони на консолидация на паренхима с триъгълна форма и основа, разположена към плеврата - морфологичен субстрат на белодробния инфаркт. --- SLIDE 33 --- TEXT CONTENT: • Предимства • 1.Възможност за директна визуализация на емболи 2.Висока прецизност за големите емболи 3.Възможност за алтернативна диагноза при пациенти без БТЕ --- SLIDE 34 --- TEXT CONTENT: • Ограничения за SCT : • 1.Трудно се диагностицират по – малките съдове 2.Контрастът може да усложни предшестващо бъбречно заболяване 3.Сигнификантна радиация --- SLIDE 35 --- TEXT CONTENT: • Пулмоналната ангиография демонстрира вътрелуменните дефекти --- SLIDE 36 --- TEXT CONTENT: • ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА • 1.   С пневмонии.   2.   Миокарден инфаркт.   3.   Плеврити.   4.   Интракостална невралгия.   5.   Бронхиална астма. --- SLIDE 37 --- TEXT CONTENT: • ЛЕЧЕНИЕ • А. Доболнично   1.   Подаване на кислород 2-3 l/min.   2.   Обезболяване - Морфин, Фентанил.   3.   Венозно инжектиране на Хепарин 4000-5000Е/Болус/ с последваща инфузия.   Б. Болнично лечение   1.   Фибринолитици- стрептокиназа, урокиназа , Актилизе. След реканилизиране лечението продължава с Хепарин за 3 до 5 дни, след това с индиректен антикоагулант(Синтром, Валфарин) или НОАК(Дабигатран,Апиксабан, Ривароксабан).   Контраиндикации - скорошен мозъчен инсулт, неконтролирана АХ, хеморагична диатеза.   2. Оперативно-емболектомия (оперативно отстраняване на ембола) в условията на екстракорпорално кръвообръщение. --- SLIDE 38 --- TEXT CONTENT: • ПРОФИЛАКТИКА НА БТЕ • Тя трябва да бъде прилагана при рискови болни в съвременната хирургия, травматология, гинекология и вътрешна медицина. При висок риск се прилага нискомулекулярен Хепарин. При малък и среден риск се прилагат антиагреганти. Възможно е прилагане на класическа схема с малки дози обикновен хепарин подкожно.