================================================================================ FILE: InHospital CPCR (1).pptx TOTAL SLIDES: 47 ================================================================================ --- SLIDE 1 --- TEXT CONTENT: • Терминални състояния --- SLIDE 2 --- --- SLIDE 3 --- TEXT CONTENT: • Нашите задачи днес • Болнична ресусцитация* ЕКГ диагнози при клинична смърт Разширено поддържане на живота* Продължително поддържане на живота - постресусцитационно лечение и грижи* Прогноза при клинична смърт* *CPR Guidelines ERC (2015), Resuscitation 95 (2015) 100–147 • 3 --- SLIDE 4 --- TEXT CONTENT: • 4 • Какво трябва да направим? • Клинична смърт - КПЦР Смърт на мозъка - кондициониране на донора Биологична смърт - изпращане с достойнство Кортикална смърт ? --- SLIDE 5 --- TEXT CONTENT: • 5 TEXT FROM IMAGES: Image 1: • EUROPEAN • RESUSCITATION • Болнична ресусцитация • COUNCIL • Пациент в критично състояние • Повикайте за ПОМОЩ и оценете пациента • He • Признаци на живот? • Да • Потърсете • Проверете/осигурете ABCDE • реанимационен екип • Разпознайте и лекувайте причина • Осигурете кислород, мониторинг • И венозен източник • КПР 30.2 • при осигурени проходими • ДП и кислород • Потърсете • реанимационен • Мониторирайте сърдечния • екип при • необходимост • ритъм • При необходимост, • опитайте дефибрилация • Разширено поддържане • Предайте пациента на • на живота при пристигане • реанимационния екип • на реанимационния екип • wwW-erc-edu • info@ercedu • Published October 2015 by European Resuscitation Council vzw, Emile Vanderveldelaan 35, 2845 Niel, Belgium • Copyright: @ European Resuscitation Council vzw • Product reference: Poster_ALS_IHCAT_Algorithm_ENG_20150930 --- SLIDE 6 --- TEXT FROM IMAGES: Image 1: • 2222 --- SLIDE 7 --- TEXT CONTENT: • 7 • По време на КПР • Осигурете качествено непряко притискане на сърцето с отклонение на гръдната стена на най-малко 5 cm, но не повече от 6 cm при възрастни, 4 cm при кърмачета и 5 cm при деца с честота 100-120/min. Осигурете пълно връщане на гръдния кош при провеждане на непреките притискания на сърцето. Осигурете минимално прекъсване на КПР – за не повече от 5 s. --- SLIDE 8 --- TEXT CONTENT: • 8 • По време на КПР • Вентилацията продължава за поне 1 s, при съотношение притискане/дишане - 30/2. Честота на вентилацията 8-10 /min. Избягвайте хипервентилация. Осигурете правилно положение на ЕТТ. При поставена вече ЕТТ, можете да провеждате непрекъснати непреки притискания на сърцето без паузи за дишането. --- SLIDE 9 --- TEXT CONTENT: • 9 • По време на КПР • Един цикъл на КПР = 30/2 (притискане /дишане); 5 цикъла = 2 min. Проследявайте кръвообращението на всеки 2 min. Смяна на екипа (дишане/циркулация) на всеки 2 min. Търсете и лекувайте възможните причини! --- SLIDE 10 --- TEXT CONTENT: • 10 • Разширено поддържане на живота • D (Drugs and fluids) - осигуряване на източник за приложение на медикаменти и започване на инфузионна терапия. E – Eлектрокардиограма с диагностична цел. F (Fibrillation treatment) – Провеждане на медикаментозно и/или електролечение на ритъмните нарушения. --- SLIDE 11 --- TEXT CONTENT: • 11 • D - Drugs and Fluids • Осигуряване на венозен път за приложение на медикаментите и инфузиите: Периферен венозен път – метод на избор - промива се с 20 ml bolus или крайника се повдига за 10-20 s. Централен венозен път – използва се само при наличен такъв. Ако няма такъв, не губете време за осигуряването му! --- SLIDE 12 --- TEXT CONTENT: • 12 • D - Drugs and Fluids • Интраосален: Прилаганият медикамент е в 2-2.5 пъти по-висока доза. Особено ефективен е в детската възраст. --- SLIDE 13 --- TEXT CONTENT: • 13 • Интраосално приложение --- SLIDE 14 --- TEXT CONTENT: • 14 • D - Drugs and Fluids • Ендотрахеален - през интубационната тръба: Adrenaline – 2-3 пъти iv доза в 10 ml? Atropine sulfatis – 2 - 2.5 пъти iv доза Lidocaine Naloxon Vasopressin разредени в 10 ml NaCl 0.9% --- SLIDE 15 --- TEXT CONTENT: • 15 • Инфузионно лечение • Използват се разтвори на: NaCl 0.9% Ringer или Ringer-lactate (Hartmann) Разтвор на Glucose е забранен! Обемното натоварване и приложение на колоидни разтвори са показани само при хиповолемия и при масивна кръвозагуба. --- SLIDE 16 --- TEXT CONTENT: • 16 • Е - EКГ мониторинг • Неподлежащи на дефибрилация: Асистолия (А) Безпулсова електрическа активност (РЕА) Подлежащи на дефибрилация: Камерно мъждене (VF) Безпулсова камерна тахикардия (VT) --- SLIDE 17 --- TEXT CONTENT: • 17 • Камерно мъждене и безпулсова камерна тахикардия • Това е най-честата причина за клинична смърт. Камерното мъждене може да бъде предшествано от камерна екстрасистолия (VE), камерна тахикардия (VT) или надкамерна тахикардия SVT. --- SLIDE 18 --- TEXT CONTENT: • 18 • Камерно мъждене и безпулсова камерна тахикардия • Камерна eкстрасистолия • Камерна тахикардия • Камерно мъждене TEXT FROM IMAGES: Image 1: • V --- SLIDE 19 --- TEXT CONTENT: • 19 • Прекордиален удар • При доказани VT/VF може да се опита в първите 10 s. При липса на дефибрилатор. Прави се удар със свита ръка в долната част стерналната кост от около 20 cm. --- SLIDE 20 --- TEXT CONTENT: • 20 • Външен дефибрилатор --- SLIDE 21 --- TEXT CONTENT: • 21 • Външна дефибрилация --- SLIDE 22 --- TEXT CONTENT: • 22 • Поведение при камерно мъждене и камерна тахикардия • Оценете кръвообращението на базата на: Налични пулсации на сънната артерия Мониторен контрол Ако камерното мъждене и камерната тахикардия продължават, проведете дефибрилация: Със 150-360 J бифазен еквивалент С 360 J монофазен еквивалент Подновете КПР за 2 минути. При липса на успех се провеждат още една, или две последователни дефибрилации. --- SLIDE 23 --- TEXT CONTENT: • 23 • Поведение при камерно мъждене и камерна тахикардия • Adrenaline 1 mg iv bolus на 3-5 min Cordarone 300 mg iv bolus + 150 mg iv Lidocaine 1-1.5 mg/kg iv bolus 3 пъти до обща доза 3 mg/kg iv Magnesium sulfatе 1-2 g iv bolus Подновeте КПР за 2 минути Оценявайте кръвообращението на всеки 5 цикъла КПР. --- SLIDE 24 --- TEXT CONTENT: • 24 • Определение за безпулсова електрическа активност (БЕА) • Налична електрическа активност на сърцето, регистрирана на монитора, без да има отчетена ефективна циркулация – винаги липсват пулсации на сънните артерии! Наличните миокардни контракции, не могат да доведат до поява на пулс. Treat the patient not the monitor! --- SLIDE 25 --- TEXT CONTENT: • 25 • Асистолия (А) • Липса на съкращения на сърцето --- SLIDE 26 --- TEXT CONTENT: • 26 • Медикаментозно лечение при асистолия • Проведете 5 цикъла непрекъсната КПР. Adrenaline – 1 mg iv bolus. Повторете на всеки 3 до 5 min. Atropine sulfatis – само при брадикардия – 0.5-1 mg iv bolus. Повторете на всеки 3 до 5 min до обща доза 3 mg. --- SLIDE 27 --- TEXT CONTENT: • 27 • Eлектролечение при асистолия не се прави! • Eлектролечението има доказан ефект само при брадикардия! --- SLIDE 28 --- TEXT CONTENT: • 28 • Ако асистолията продължава • Проверете за качеството на провежданата КПР. Преустановете КПР 20 min след последното регистрирано спиране на сърцето. --- SLIDE 29 --- TEXT CONTENT: • Други медикаменти • Atropine sulfate: Асистолия? или БЕА със СЧ <60 /min 0.5 - 3 mg iv Aminophylline: Асистолия Рефрактерна на Atropine брадикардия 5 mg/kg iv • 29 --- SLIDE 30 --- TEXT CONTENT: • Други медикаменти • Calcium chloride: БEA предизвикана от: Хиперкалиемия Хипокалцемия Предозиране на Са антогонисти 10 ml 10% CaCl2 iv NaHCO3: При рН <7.1 50 ml 8.4% NaHCO3 iv • 30 --- SLIDE 31 --- TEXT CONTENT: • 31 TEXT FROM IMAGES: Image 1: • He отговаря и не • диша нормално • Потърсете реанимационен екип • КПР 30:2 • Включете пациента към дефибрилатор /монито • Съкратете времето за прекъсване на КПР • Оценете сърдечния ритъм • Приложима • Неприложима • дефибрилация • дефибрилация • КМ или Безпулсова КТ • БЕА или Асистолия • дефибрилация • Възстановяване • при минимално • на спонтанното • прекъсване на КПР • кръвообращение • Незабавно проведете • НЕЗАБАВНО ЛЕЧЕНИЕ • Незабавно проведете • КПР за 2 min при • СЛЕД СПИРАНЕ HА СЪРЦЕТО • КПР за 2 min при • минимално прекъсване • минимално прекъсване • Приложете алгоритъма ABCDE • Поддържайте SaOz = 94-98% • Поддържайте нормално PaCOz • Направете 12 канално ЕКГ • Отстранете • причините • Поддържайте желаната • температура на тялОТо • ПО BPEMЕ HA ПРОВЕЖДАНАТА КПР • КОРИГИРАЙТЕ ОБРАТИМИТЕ ПРИЧИНИ • Осигурете високо качество на провежданата • Хипоксия • Тромбоза • Осигурете минимално прекъсване на КПР • Хиповолемия • Вентилен пневмоторакс • Винаги прилагайте кислородолечение • Хипо-/хиперкалиемия/ метаболитна • Тампонада на сърцето • Използвайте капнография • Хипо/хипертермия • Токсини • Продължете непрекъснатите непреки • ВЗЕМЕТЕ РЕШЕНИЕ ЗА • притискания на сърцето • при вече осигурена • проходимост на дихателните пътища • Провеждане на ехографско образно изследване • Осигурете венозен достъп (венозен или осален) • Провеждане на механична КПР за улесняване на транспорта • Прилагайте Adrenaline iv на всеки 3-5 min • Провеждане на коронарография или PCI • Приложете Cordarone iv след 3 електрошока • Провеждане на извънтелесна КПР • КПР --- SLIDE 32 --- TEXT CONTENT: • 32 • *Причини – 6 Н • Хипоксия Хиповолемия Хипо/Хиперкалиемия/Хипокалцемия Хипогликемия Хипотермия/Хипертермия Н+ - метаболитна ацидоза --- SLIDE 33 --- TEXT CONTENT: • 33 • *Причини – 5 Т • Тампонада на сърцето Тензионен (вентилен) пневмоторакс Тромбоза: Коронарна тромбоза Белодробна емболия Токсини – медикаменти или други Травма --- SLIDE 34 --- TEXT CONTENT: • Вземете решение за провеждане на • Образно ехографско изследване Провеждане на механично индиректно притискане на сърцето Коронарна ангиография и Перкутанна коронарна интервенция Екстракорпорална КПР • 34 --- SLIDE 35 --- TEXT CONTENT: • 35 • G - Gauging • Преценете продължителността на КПР: След всеки пет проведени цикъла. Дори при правилно изпълнена КПР, се осигурява 30% от нормалния коронарен или мозъчен кръвоток. Ето защо: При започната КПР, тя продължава най-малко 20 min и се преустановява, ако не са налице обратими причини за спирането на сърцето! --- SLIDE 36 --- TEXT CONTENT: • 36 • Противопоказания за КПЦР • DNAR (DNACPR): Пациентът не желае да бъде ресусцитиран. Пациентът няма да преживее, дори при проведена КПР. TEXT FROM IMAGES: Image 1: • Do • Nar --- SLIDE 37 --- TEXT CONTENT: • Синдром на поражения след прекаран сърдечен арест (PCAS) • Увреждане на главния мозък Миокардна дисфункция Отговор на системна исхемия и реперфузия Съпътстваща патология • 37 --- SLIDE 38 --- TEXT CONTENT: • 38 • H - Церебрална ресусцитация • Осигуряване на проходими ДП и поддържане на адекватна вентилация и оксигенация – нормокапния и нормоксемия. Поддържане на кръвообращението: 12 канално ЕКГ Подходящ венозен път САКН > 100 mmHg Инфузия на кристалоиди за поддържане на нормоволемия. --- SLIDE 39 --- TEXT CONTENT: • 39 • H - Церебрална ресусцитация • Контрол на мозъчната активност и гърчовата симптоматика и треперене. Поддържане на хомеостазата: Контрол на телесната температура: Своевременно ефективно лечение на всяка хипертермия и контролирана изотермия – около 360 С. Поддържане на кръвно-захарно ниво под 10 mmol/l и избягване на хипогликемия. --- SLIDE 40 --- TEXT CONTENT: • 40 • H - Церебрална ресусцитация • Контрол на коагулацията: Фибринолитици? Антиаритмична профилактика Търсете причината! --- SLIDE 41 --- TEXT CONTENT: • 41 • I – Интензивно Отделение • Провеждането на горепосоченото лечение може да се извършва ефективно единствено в условията на Интензивно Отделение. Транспортът до ИО да е: Своевременен При възможности за поддържане на ефективна вентилация, оксигенация, кръвообращение и оптимизирана мозъчна перфузия. --- SLIDE 42 --- TEXT CONTENT: • 42 TEXT FROM IMAGES: Image 1: • Дихателни пътища и дишане • Поддържайте $pO2 =94-98% • Осигурете проходими ДП • Проследявайте на капнограмата • Вентилация до нормокапния • Кръвообращение • 1 • Направете 12 канално ЕКГ • Осигурете надежден венозен Източник • Възстановете нормоволемията c кристалоиди • Инвазивно проследяване на АКН • Контролирайте САКН над 100 mmHg • 1 • Приложете симпатикомиметики за контрол • на AКН • Телесна температура • Подържане на изотермия 32-36 • HE • Сърцето ли • основната причина? • ДА • ДА • SТелевация на 12 канално ЕКГ? • 1 • HE • Обмислете • Коронарна ангиография + PCI • Коронарна ангиография + PCI • HE • Обмислете КАТ на главен мозък • Открита ли е причината за • или КТ • белодробна ангиограма • спирането на сърцето? • ДА • Търсете/лекувайте • Приемане • причините извън сърцето • Интензивно Отделение • Интензивен мониторинг лечение и грижи • Контрол на телесната температура в границите на • 32-36С за > 24 h • борба с хипертермията за 72 h • Поддържане на нормоксемия и нормокапния (протективна • вентилация) • 1 • Оптимизиране на кръвообращението • последяване и корекция • на СрАКН , лактат, МОС/СИ; ScO_и диуреза) • Провеждане на ехокардиографско образно изследване • Поддържане на нормогликемия • Проследяване и лечение на гърчова симптоматика (ЕЕГ, • седиране, антиконвулсанти • Определяне • на • прогнозата най-малко след 72 h • Поставяори иналарофуувандефибрилатор за • Продължаване на • лечението и • кардиоверзия • проследяване за наследствени • заболявания и рискови фактори • рехабилитация --- SLIDE 43 --- TEXT CONTENT: • 43 • Прогноза • Клинични тестове: Наличие на миоклонус Липсата след 72 h на: Корнеален рефлекс Зенична реакция Отговор на болка Двигателен отговор след 24 h и след 72 h е с много висока специфичност за лош изход – смърт или вегетативно състояние. --- SLIDE 44 --- TEXT CONTENT: • 44 • Прогноза • Лабораторни тестове: Неврон специфична енолаза (NSE) Протеин S 100b Непотвърдени в RCT литературни данни --- SLIDE 45 --- TEXT CONTENT: • 45 • Прогноза • Електрофизиологични тестове: Липсата на соматосензорни евокирани потенциали на n. medianus при пациенти с кома за повече от 72 h е със 100% специфичност. Билатерална липса на N 20 компонентата на евокираните потенциали при пациенти в кома е фатална. ЕЕГ е с ограничена прогностична стойност. --- SLIDE 46 --- TEXT CONTENT: • 46 TEXT FROM IMAGES: Image 1: • СПИРАНЕ HА СЪРЦЕТО • 1-2 • Ден • 1 • Контрол на телесната температура • Затопляне • Изключете остатъчно • действие на медикаменти • Липса на съзнание • 72 h след възстановяване на СК • 2 • Едното или двете от следните: • ДА • Много вероятен • Липса на зеничен или корнеален рефлекс • 3-5 • Двустранна липса на N2O SSEP вълна • лош изход • Ден • 1 • Изчакайте поне 24 часа • Две или повече от • изброените: • Миоклоничен статус • 48 h след ВСК • ДА • Много вероятен • Високи нива на NSE • лош изход • Нереактивна супресия или епилептичен статус на ЕЕГ • Дифузни аноксично мозъчни увреждания на КАТ/ЯМР • HE • Неясен изход • Проследете и преоценете • При възможност прилагайте мултимодална прогноза --- SLIDE 47 --- TEXT CONTENT: • 47 • Антиазбука • А - Aggressive B - Brusque C - Callow D - Disability E - Exitus letalis • F - Funeral G - Gravestone H - Heaven or Hell I - Interrogation J - Jail!