med-notes/ppt_data/output/ритъмни нарушения.txt

================================================================================
FILE: ритъмни нарушения.pptx
TOTAL SLIDES: 53
================================================================================

--- SLIDE 1 ---
TEXT CONTENT:
• Животозастрашаващи ритъмни нарушения


--- SLIDE 2 ---
TEXT CONTENT:
• 2
• Определение
• Всяко едно ритъмно нарушение, което може да доведе до значимо намаляване на минутния обем на сърцето (МОС), а оттам на артериалното кръвно налягане (AКН) и перфузията на жизнено важните органи - мозък, сърце и бял дроб.


--- SLIDE 3 ---
TEXT CONTENT:
• 3
• Алгоритъм на поведение
• Оценката и лечението при тези състояния се определя от два фактора:
Състоянието на пациента (стабилно или нестабилно).
Характеристиката на настъпилите ритъмни или проводни нарушения.


--- SLIDE 4 ---
TEXT CONTENT:
• 4
• Алгоритъм на поведение
• Осигурете кислородолечение с висок поток.
Осигурете надежден венозен източник.
Проследете АКН, СЧ, ЕКГ, SpO2.
Направете 12 канална ЕКГ, ако е възможно.
Коригирайте нарушенията в електролитите (К+, Са2+, Mg2+).
Преценете кои са причините, които са довели до това състояние.


--- SLIDE 5 ---
TEXT CONTENT:
• 5
• Алгоритъм на поведение
• Наличието или липсата на сериозна симптоматика определят лечението на повечето от аритмиите.
Следващите изброени неблагоприятни фактори (сериозна симптоматика), определят пациента като нестабилен, поради настъпилата аритмия:


--- SLIDE 6 ---
TEXT CONTENT:
• 6
• Неблагоприятни фактори
• Шок:
Степенни нарушения в съзнанието от намаления мозъчен кръвоток;
Хипотония – САКН под 90 mmHg;
Бледи, студени и изпотени с лепкава пот кожа и крайници, поради повишената симпатикусова активност;
Синкоп поради намаления мозъчен кръвоток;
Тахикардия над 150 удара/min;
Брадикардия под 60 удара/min;


--- SLIDE 7 ---
TEXT CONTENT:
• 7
• Неблагоприятни фактори
• Помпена недостатъчност:
Левокамерна:
Белодробен оток;
Хипотония.
Деснокамерна:
Югуларна венозна дистензия;
Хепатомегалия;
Отоци по депендентните части на тялото.
Миокардна исхемия


--- SLIDE 8 ---
TEXT CONTENT:
• 8
• Терапевтични методи
• Физикални процедури
Електролечение:
Кардиоверзио;
Пейсиране.
Антиаритмично и друго медикаментозно лечение.


--- SLIDE 9 ---
TEXT CONTENT:
• 9
• Брадикардия
• Видове:
Абсолютна - по-ниска от 60 уд/min.
Относителна (клинично значима) – брадикардия, която се явява неадекватна за дадени клинични условия.


--- SLIDE 10 ---
TEXT CONTENT:
• 10
• Етиологични фактори
• Заболявания на сърцето:
Остър инфаркт на миокарда;
Миокардна исхемия;
Синдром на болния синусов възел.
Други причини:
Вазовагален отговор;
Хипотермия;
Хипогликемия;
Медикаменти – Digoxin, Бета-блокери, Са антагонисти


--- SLIDE 11 ---
TEXT CONTENT:
• 11
• Алгоритъм на поведение при брадикардия
• Осигурете проходими дихателни пътища.
Осигурете ефективна вентилация.
Добавете кислород.
Мониторирайте хемодинамиката:
ЕКГ;
СЧ, АКН, сатурация.
Осигурете венозен достъп.
Потърсете и лекувайте вероятната причина – нарушения в електролитите.


--- SLIDE 12 ---
TEXT CONTENT:
• 12
• Алгоритъм на поведение при брадикардия
• Налице ли е симптоматика за нарушена тъканна перфузия?
САКН под 90 mmHg;
Сърдечна честота под 60 уд/min;
Хемодинамично значими камерни аритмии;
Помпена недостатъчност.


--- SLIDE 13 ---
TEXT CONTENT:
• 13
• Алгоритъм на поведение при брадикардия
• Ако няма сериозна симптоматика провери за:
Прекарана асистолия;
AV блок тип Möbitz II;
Пълен блок с широк QRS комплекс;
Компенсаторна камерна пауза над 3 s.
Ако не - внимателен мониторинг


--- SLIDE 14 ---
TEXT CONTENT:
• 14
• Алгоритъм на поведение при брадикардия
• Ако има сериозна симптоматика:
Atropine 0.5 mg iv, до обща доза 3 mg iv
При липса на задоволителен резултат се прилагат:
Isoprenaline 5 mcg.min−1 начална доза;
Adrenaline 2–10 mcg.min−1;
Алтернативни медикаменти* или
Транскутанно пейсиране
Потърсете експертна помощ и се пригответе за трансвенозно пейсиране.


--- SLIDE 15 ---
TEXT CONTENT:
• 15
• Алтернативни медикаменти *
• Dopamine 2–10 mcg.kg−1.min−1;
Theophylline 100–200 mg бавно iv ако причината е долен миокарден инфаркт, трансплантация на сърце или травна на гръбначния мозък.
Glucagone 3 mg+3 mg/h iv при отравяне с бета-блокери или калциеви антагонисти;
Glycopyrolate при липса на ефект от Atropine.


--- SLIDE 16 ---
TEXT CONTENT:
• Пейсиране
• При липса на ефект от медикаментите се преминава към транскутанно пейсиране.
Процедурата може да бъде болезнена и е необходимо да се приложи седиране или обезболяване.
При невъзможност за бързо започване може да се приложи удар с юмрук върху стерналната кост.


--- SLIDE 17 ---
TEXT CONTENT:
• Пейсиране
• Потърсете помощ от експерт за да се определи необходимостта от прилагане на временно трансвенозно пейсиране.
Показанията са:
Анамнеза за скоро прекарана асистолия;
AV block тип Möbitz II;
Пълен блок III степен особено при широк QRS комплекс или начална СЧ<40 удара/min или данни за камерно спиране за повече от 3 s.


--- SLIDE 18 ---
TEXT CONTENT:
• 18
• Търси и лекувай причината
• Х:
Хиповолемия;
Хипоксия;
Хипогликемия;
Хипо/хиперкалиемия;
Хипотермия;
Хипо рН (тежка ацидоза).


--- SLIDE 19 ---
TEXT CONTENT:
• 19
• Причини за брадикардия
• Т:
Токсини – бета-блокери, Са антагонисти;
Тампонада на сърцето;
Тромбоза на коронарни или белодробни съдове;
Травма - хиповолемия, повишено ВЧН;
Тензионен (вентилен) пневмоторакс.


--- SLIDE 20 ---

TEXT FROM IMAGES:
Image 1:
  • Оценете; използвайки ABCDE алгоритъма
  • Започнете кислородолечение и осигурете венозен ДОСТЪП
  • Проследявайте ЕКГ, АКН; SpO_ 12-канален ЕКГ запис
  • Определете
  • коригирайте обратимите причини (напр. електролитни нарушения)
  • Потърсете белези на усложнения
  • Шок
  • 2 Синкоп
  • He
  • 3 Исхемия на миокарда
  • Помпена недостатъчност
  • Atropine
  • 500 mcg iv
  • Задоволителен отговор?
  • Да
  • He
  • Риск от Асистолия?
  • Скоро прекарана асистолия
  • Да
  • AV блок тип Mobitz Il
  • Пълен AV блок
  • широки QRS комплекси
  • Камерна пауза > 3 s
  • Мерки междувременно:
  • Atropine 500 mcg iv
  • повторете максимум до 3 mg
  • He
  • Isoprenaline 5 mcg min-1
  • Adrenaline 2-10 mcg min1
  • Алтернативни медикаменти*
  • ИЛИ
  • Транскутанно пейсиране
  • Потърсете помОЩ от експерт
  • Проследете пациента
  • Осигурете трансвенозно пейсиране
  • Алтернативите вклюЧВат:
  • Aminophylline
  • Dopamine
  • Glucagon (при предозиране на бета-блокери или
  • калциеви антагонисти)
  • Glycopyrrolate може да ce използва вместо Atropine
  • @gKC


--- SLIDE 21 ---
TEXT CONTENT:
• 21
• Тахикардия
• Увеличена сърдечна честота на 100 удара/min при възрастен пациент.


--- SLIDE 22 ---
TEXT CONTENT:
• 22
• Алгоритъм на поведение при тахикардия
• Осигурете проходими дихателни пътища.
Осигурете ефективна вентилация.
Добавете кислород.
Мониторирайте хемодинамиката:
ЕКГ;
СЧ, АКН, сатурация.
Осигурете венозен достъп.


--- SLIDE 23 ---
TEXT CONTENT:
• 23
• Алгоритъм на поведение при тахикардия
• Оценка на пациента:
Стабилна ли е хемодинамиката?
Има ли налична сериозна симптоматика?
Дължи ли се това на тахикардията?


--- SLIDE 24 ---
TEXT CONTENT:
• 24
• Нестабилен пациент
• Налице е сериозна симптоматика:
Степенни промени в съзнанието
Исхемична гръдна болка
САКН < 90 mmHg
Помпена недостатъчност
Установете, че симптоматиката се дължи на променената сърдечна честота!
Подготви се за незабавно за синхронизирано кардиоверзио (СКВ)!


--- SLIDE 25 ---
TEXT CONTENT:
• Синхронизирано кардиоверзио
• Ако се налага приложението на СКВ при предсърдни или камерни тахиаритмии, ударът трябва да бъде синхронизиран по-скоро с R вълната, отколкото с Т вълната на ЕКГ.
Така с избягване на относителния рефрактерен период, се намалява риска от предизвикване на камерни фибрилации.
При пациенти в съзнание, процедурата налага допълнително седиране.


--- SLIDE 26 ---
TEXT CONTENT:
• Синхронизирано кардиоверзио
• При ширококомплексна тахикардия и предсърдно мъждене се започва с 200 J монофазен или 120–150 J бифазен ток, като при неуспех се покачва стъпаловидно
Предсърдното трептене и пароксизмална надкамерна тахикардия често се конвертират с по-ниска енергия - начална 100 J монофазен или 70–120 J бифазен. При неуспех може да се осъществят допълнителни опити за конверсия със стъпаловидно покачваща се енергия.


--- SLIDE 27 ---
TEXT CONTENT:
• 27
• Алгоритъм на поведение при нестабилен пациент
• До три удара СКВ – винаги под седиране или обща анестезия.
Cordarone 300 mg iv за 10-20 min и нов електрошок.
След това приложете Cordarone 900 mg iv за 24 h.


--- SLIDE 28 ---
TEXT CONTENT:
• 28
• Стабилен пациент без сериозна симптоматика
• Какъв е QRS комплекса?
Тесен – под 0.12 s;
Синусов ритъм?
Широк – над 0.12 s:
Правилен
Неправилен – потърсете мнение и помощ на екперт


--- SLIDE 29 ---
TEXT CONTENT:
• При широк неправилен QRS комплекс
• Потърсете мнение от експерт;
Възможностите включват:
Предсърдно мъждене с бедрен блок -  действа се както при тесен комплекс 
Предсърдно мъждене - приложете Cordarone 
Полиморфна КТ (torsades de pointes - приложете Magnesium 2 g iv за 10 min).


--- SLIDE 30 ---
TEXT CONTENT:
• 30
• Предсърдно трептене и мъждене
• Клинично стабилен ли е пациентът?
Има ли нарушена помпена функция?
Има ли WPW?
Каква е продължителността - повече или по-малко от 48 часа?


--- SLIDE 31 ---
TEXT CONTENT:
• 31
• Насоки на лечението при предсърдно трептене
• Нестабилния пациент се лекува незабавно!
Контролирайте сърдечната честота!
Контролирайте сърдечния ритъм!
Осигурете антикоагулация!


--- SLIDE 32 ---
TEXT CONTENT:
• При широк правилен QRS компекс
• При камерна тахикардия или неясен ритъм: 
Cordarone 300 mg iv за 20-60 min; след това 900 mg за 24 h
При предварително доказана Синусова камерна тахикардия с бедрен блок: 
Приложете    Cordarone, както при тахиардия с правилен тесен комплекс


--- SLIDE 33 ---
TEXT CONTENT:
• 33
• Тесен QRS комплекс със синусов ритъм
• Приложете вагусови прийоми
Adenosine 6 mg бърз iv болус; при неуспех приложете 12 mg; при неуспех приложете още 12 mg; 
Непрекъснат ЕКГ мониторинг.
Проверете възстановен ли е нормалния синусов ритъм?
Не – потърсете помощ от експерт;
Вероятно предсърдно трептене;
Необходим контрол на сърдечната честота с приложение на бета-блокер.


--- SLIDE 34 ---
TEXT CONTENT:
• 34
• Тесен QRS комплекс със синусов ритъм
• Приложете вагусови прийоми
Adenosine 6 mg бърз iv болус; при неуспех приложете 12 mg; при неуспех приложете още 12 mg; 
Непрекъснат ЕКГ мониторинг.
Проверете възстановен ли е нормалния синусов ритъм?
Да – потърсете помощ от експерт;
Вероятна пароксизмална надкамерна тахикардия по re-entry механизъм:
Запис на 12-канално ЕКГ при синусов ритъм;
При рецидив приложете отново Adenosine и започнете профилактика с антиритъмни средства


--- SLIDE 35 ---
TEXT CONTENT:
• 35
• Тесен QRS комплекс без синусов ритъм
• Тахикардия с тесни и неправилни комплекси вероятно предсърдно мъждене
Контрол на сърдечната честота с:
Бета-блокер или Diltiazem;
Обмислете прилагане на Digoxin или Cordarone при белези за помпена недостатъчност.
Антикоагулант при продължителност > 48 h.


--- SLIDE 36 ---
TEXT CONTENT:
• 36
• Тяснокомплексна тахикардия
• 12 канално ЕКГ
Бързо клинично изследване
Вагални прийоми
Adenosine  6 mg iv +12 mg iv +12 mg iv
Диференциална диагноза:


--- SLIDE 37 ---
TEXT CONTENT:
• 37
• Диференциална диагноза
• Ектопична предсърдна тахикардия
Мултифокална предсърдна тахикардия
Пароксизмална надкамерна тахикардия (PSVT)


--- SLIDE 38 ---
TEXT CONTENT:
• 38
• Тахикардия на възела
• Запазена:
Без СКВ
Cordarone
Esmolol, Labetalol, Propranolol
Diltiazem, Verapamil


--- SLIDE 39 ---
TEXT CONTENT:
• 39
• Тахикардия на възела
• EF<40% и/или хронична помпена недостатъчност:
Без СКВ
Cordarone


--- SLIDE 40 ---
TEXT CONTENT:
• 40
• PSVT
• Запазена:
Ca антагонисти
Бета блокери
Digoxine
СКВ
Procainamide, Cordarone; Sotalol


--- SLIDE 41 ---
TEXT CONTENT:
• 41
• PSVT
• EF<40% и/или хронична помпена недостатъчност:
Без СКВ
Digoxine
Cordarone
Dilthiazem


--- SLIDE 42 ---
TEXT CONTENT:
• 42
• Ектопична или мултифокална предсърдна тахикардия
• Без СКВ:
Са антагонисти
Бета блокер
Cordarone


--- SLIDE 43 ---
TEXT CONTENT:
• 43
• Ектопична или мултифокална предсърдна тахикардия
• EF < 40% и/или хронична помпена недостатъчност:
Без СКВ
Cordarone
Dilthiazem


--- SLIDE 44 ---
TEXT CONTENT:
• 44
• Стабилна ширококомплексна тахикардия
• 12 канално ЕКГ
Езофагеални отвеждания
Клиничен оглед
Диференциална диагноза:
Надкамерна тахикардия
Ширококомплексна тахикардия от неизвестен тип
Камерна тахикардия


--- SLIDE 45 ---
TEXT CONTENT:
• 45
• Ширококомплексна тахикардия от неизвестен тип
• Запазена помпена функция:
СКВ
Procainamide
Cordarone
Нарушена помпена функция:
СКВ
Cordarone


--- SLIDE 46 ---
TEXT CONTENT:
• 46
• Камерна екстрасистолия
• Lidocaine - 1-3 mg/kg


--- SLIDE 47 ---
TEXT CONTENT:
• 47
• Стабилна Камерна тахикардия
• Мономорфна КТ:
Нормална помпена функция:
Procainamide или Sotalol
Други приемливи: Cordarone, Lidocaine
Ниска EF:
Cordarone - 150 mg iv bolus за 10 min или:
Lidocaine 0.5-0.75 mg/kg iv струйно, след което
СКВ


--- SLIDE 48 ---
TEXT CONTENT:
• 48
• Стабилна Камерна тахикардия
• Полиморфна КТ - удължен ли се явява QT интервала?
Нормален:
Лекувай исхемията
Коригирай диселектролитемията
Бета блокери или Lidocaine или Cordarone или Procainamide или Sotalol
При нарушена помпена функция - Cordarone или Lidocaine и СКВ


--- SLIDE 49 ---
TEXT CONTENT:
• 49
• Стабилна Камерна тахикардия
• Полиморфна КТ - удължен ли се явява QT интервала?
Удължен
Коригирай диселектролитемията
MgSO4 или Overdrive pacing или Isoprenaline или Phenytoine или Lidocaine
При нарушена помпена функция - Cordarone или Lidocaine и СКВ


--- SLIDE 50 ---

TEXT FROM IMAGES:
Image 1:
  • Определете
  • Синхронизирано кардиоверзио"
  • СТагипен
  • Налице ЛИ ₽ тесен ORS
  • Широк
  • Amicd scne
  • Широк ORS
  • Пра вилен л
  • Синасооритм?
  • иденес
  • #дене
  • чогз
  • u


--- SLIDE 51 ---
TEXT CONTENT:
• 51
• Синхронизирана кардиоверзия
• Кислород
Аспирационна система
Венозен източник
Набор за интубация и вентилация
Подходяща премедикация


--- SLIDE 52 ---
TEXT CONTENT:
• 52
• Индикации за синхронизирано кардиоверзио
• Камерна тахикардия
PSVT
Предсърдене трептене
Предсърдно мъждеене


--- SLIDE 53 ---
TEXT CONTENT:
• 53
• Синхронизирано кардиоверзио
• 50 J при PSVT и АF!
100 J
200 J
300 J
360 J монофазна енергетична доза или клиничния еквивалент на бифазна енергетична доза.
Винаги под седиране или анестезия!