med-notes/ppt_data/output/Лечение на ЗД.txt

================================================================================
FILE: Лечение на ЗД.pptx
TOTAL SLIDES: 36
================================================================================

--- SLIDE 1 ---
TEXT CONTENT:
• Лечение на ЗД


--- SLIDE 2 ---
TEXT CONTENT:
• Основен принцип
• Захарният диабет е доживотно заболяване, затова и лечението му продължава цял живот. 
Лечението се осъществява от:
водещ специалист ендокринолог; 
екип от специалисти като очен лекар, нефролог, общ и съдов хирург и др.
активно участие на самия болен.


--- SLIDE 3 ---
TEXT CONTENT:
• Цел на лечението
• Основна цел в лечението на диабета е контрол над високите стойности на кръвната захар, като се избягват прекалено ниските стойности на глюкозата. 
Крайната цел е избягване на развитието на усложнения и водене на възможно най-пълноценен начин на живот от болните. 
Добрият контрол над гликемията е най-добрата профилактика на основните усложнения (проучвания доказват по-малък процент и по-късна изява на основните усложнения на заболяването при интензивен контрол над кръвната захар и поддържането и в нормални граници).
За да се постигнат тези цели трябва да се наподоби нормалния инсулинов отговор на здравия човек между периодите на гладуване и хранене.


--- SLIDE 4 ---
TEXT CONTENT:
• Лечението на ЗД зависи от типа на заболяването и неговата тежест.
• Най-общо ЗД тип 1 се лекува с инсулин, балансиран режим на физическа активност и диета. 
ЗД тип 2 се лекува:
първоначално с регулиране на телесното тегло, спазване на диета и балансиран режим на физическа активност; 
когато тези мерки се окажат недостатъчни за контрол на повишената кръвна захар в лечението се прилагат лекарства, приемани през устата
когато и те се окажат неефективни се прилага инсулин.


--- SLIDE 5 ---
TEXT CONTENT:
• Иновация в лечението на ЗД
• Надежда за трайно и окончателно излекуване на захарния диабет представлява трансплантацията на панкреас. Засега резултатите в тази област са окуражаващи, но все още методът не е популярна практика.
 
Предмет на спорове е дали трябва да се трансплантира цяла задстомашна жлеза или само клетките, произвеждащи инсулин. 

Основни проблеми са:
трудното намиране на донор, 
рискът от отхвърляне на присадъка и необходимостта от постоянно приемане след трансплантацията на лекарства, потискащи имунитета, 
рискът за повторно развитие на 1 тип захарен диабет при наличие на автоимунен отговор срещу бета клетките, 
високата цена и техническа трудност и т.н.


--- SLIDE 6 ---
TEXT CONTENT:
• Инсулинотералия
• Цели да замести "липсващия" естесвен инсулин. Освен инсулина, други много важни елементи на лечението са диетата, физическата активност, самоконтрола и обучението и проследяването от специалист.

Инсулинът се прилага инжекционно. 

Понастоящем в света, а и в България се прилага само човешки рекомбинантен инсулин, т.е. инсулин, произведен по генетичен път, абсолютно идентичен с човешкия. 
По този начин се елиминират рискове като алергични реакции, развитите на нечувствителност към свинския и телешки инсулин, използван по-рано и риск от развитие на предавани по кръвен път болести. 

Съществува голямо разнообразие от инсулини, които се различават по време за начало на действие и продължителност на действието.
В България в момента се употребяват само бързодействащи и интермедиерни инсулини ("умерено" бавнодействащ, за улеснение го наричаме бавнодействащ). 
Има и трета категория инсулини - смесен, който представлява комбинация от бърз и бавен инсулин в стандартно фиксирани съотношения.


--- SLIDE 7 ---
TEXT CONTENT:
• Съществува голямо разнообразие от инсулини, които се различават по време за начало на действие и продължителност на действието.
В България в момента се употребяват само бързодействащи и интермедиерни инсулини ("умерено" бавнодействащ, за улеснение го наричаме бавнодействащ). 
Има и трета категория инсулини - смесен, който представлява комбинация от бърз и бавен инсулин в стандартно фиксирани съотношения. 
Бързодействащите инсулини в България са: Actrapid, Humulin-R и Rapid, а бавните: Insulatard, Humulin-N и Basal. 
От скоро се прилага и нов вид бързодействащи инсулинови аналози. 
Те не полимеризират подкожно, навлизат направо в кръвта и затова действието им настъпва незабавно и трае кратко, което наподобява естествения начин на отделяне на инсулин и намалява риска от хипогликемия след нахранване (когато бързодействащият инсулин продължава да действа). 
От бързодействащите аналози в България навлизат NovoRapid и Humalog. 
Създадени са и бавнодействащи инсулинови аналози, които осигуряват устойчиво базално ниво на инсулин в кръвта. Такива са например препаратите Lantos и Detemir.


--- SLIDE 8 ---
TEXT CONTENT:
• Възможни са различни схеми за прилагане на инсулин, инжектиранията са най-често 4 дори и 5 пъти на ден. Съвременното схващане е, че лечението на захарен диабет 1 тип с инсулин трябва да бъде интензивно.
Целта на инсулинолечението е да се наподоби естествения модел на отделяне на инсулин от панкреаса с рязко покачване на секрецията след нахранване и наличие на базално (основно), независимо от храненията, ниво. 
Обикновено при 1-и тип захарен диабет три пъти на ден преди хранене (колкото са основните хранения) се прилага бързодействащ инсулин и веднъж вечер или вечер и сутрин се прилага бавнодействащ. 
Ефектът на бързодействащия инсулин започва 30 мин. след инжектирането, продължава около 6 часа и е най-силен на 1-2-ия час. След подкожното инжектиране молекулите на бързодействащия инсулин полимеризират (групират се в по-голяма структура) по 6 молекули, което обуславя тези особености на действие.
Изключително важно е след всяко инжектиране на бързодействащ инсулин болните да се хранят, за да не спадне глюкозата под нормалното ниво (хипогликемия).


--- SLIDE 9 ---
TEXT CONTENT:
• Съществуват няколко начина за прилагане на инсулин.
• Класическият начин е чрез подкожно инжектиране; 
за да се избегнат неудобствата и рисковете на обикновените многократни и еднократни спринцовки и игли, днес повечето инсулини се продават в готова еднократна спринцовка с еднократна тънка игла. 
Съществуват т.нар. "инсулинови писалки", те представляват устройство за подкожно инжектиране, приличащо на писалка, което след предварителна настройка инжектира минимално травматично през много фина игла (за многократна употреба) точно предвиденото количество инсулин. 
По-съвременно, но слабо разпространено устройство е инсулиновата помпа. Тя представлява мини-компютър, който инжектира предварително зададени като данни количества инсулин през поставена в подкожието на корема канюла. Пациентът може лесно да препрограмира устройството в съответствие с хранителния си режим и да инжектира по-високи дози от лекарството по време на хранене.


--- SLIDE 10 ---
TEXT CONTENT:
• Диета при ЗД тип 1
• Диетата трябва да осигурява нормален енергиен баланс за тялото, спазването и трябва да нормализира кръвната захар и липидите. 
Болните от 1 тип диабет обикновено отслабват на тегло и затова при тях трябва да се спазва изграждащ и поддържащ калоричен режим. 
за децата се предпочита изграждащ режим (35-50 kcal/кг), 
при възрастните с ненаднормено тегло- поддържащ (25-30 kcal/кг). 
Въглехидратите трябва да набавят 55-60% от калорийния внос, но предимно за сметка на полизахаридите като нишесте. Ограничават се монозахарите-до 10%. 
Белтъчините трябва да бъдат около 0,8 грама/кг. телесно тегло. Трябва да се избягва по-голямо количество белтъци поради риск от бъбречно увреждане.
Избягват се храни, богати на холестерол, (мазнни храни, яйчен жълтък), трябва да се приемат повече ненаситени мазнини (риба и рибни масла, маслинов зехтин), 
Трябва да се приемат в обилно количество растителни фибри (има ги в голямо количество в зеленчуците) и т.н.


--- SLIDE 11 ---
TEXT CONTENT:
• Важно за болните при определяне на диетата им е т.нар. "хлебна единица" или "въглехидратна единица". 
Една въглехидратна единица съдържа 12 грама въглехидрат, а при разграждането на всеки грам въглехидрати се отделят 4kcal. 
Това трябва да се използва за изчисление на енергийния прием, болните трябва да се научат да боравят сами с хлебните единици. 
По принцип за диабетиците не съществуват забранени храни, а има забранени количества.


--- SLIDE 12 ---
TEXT CONTENT:
• Режим при ЗД тип1
• Желателно е болният да спазва режим на хранене с прием на храна в определени часове, съобразени с прилагането на инсулина. 
Съобразени с тази схема обикновено трябва да са и физическите активности. 
Това спомага за най-добра адекватност на инжектирания инсулин на моментните инсулинови нужди на организма и избягване на хипогликемия. 
Физическата активност улеснява независимото от инсулина навлизане на глюкоза в мускулите. 
Препоръчва се поне 30-40 мин. ходене на ден както и всякакъв вид физическа активност без травмиращи спортове. 
Добрият двигателен режим оказва благоприятно влияние върху сърдечносъдовата система, оросяването на крайниците и т.н.


--- SLIDE 13 ---
TEXT CONTENT:
• Обучение
• Обучението на болните от диабет е много важен елемент в лечението. 
Болните трябва да се научат как правилно да прилагат инсулина и как да следят сами кръвната си захар чрез домашни глюкомери. 
Пациентите трябва да са способни да коригират количеството инжектиран инсулин спрямо нивото на кръвната захар.
Подбирането и спазването на правилна диета и добра физическа активност е също важна точка от обучението. 
Добрата грижа за хигиена на краката е елемент на профилактиката на диабетното ходило и язвите по глезените.
Важно е болните да се обучат да търсят незабавно лекарска помощ при начални белези на инфекция (например повишена температура), тъй като всяко такова състояние е свързано с по-високи нужди от инсулин и крие риск от кетоацидоза. 
Болните както и техните близки трябва да се обучат да разпознават спешните, бързо настъпващи и животозастрашаващи усложнения на диабета като кетоацидоза, хипогликемия, диабетна кома и др. и да реагират по адекватен начин.


--- SLIDE 14 ---
TEXT CONTENT:
• Лечение на ЗД тип2
• Лечението на диабета от 2-и тип е стъпаловидно: 
започва се с диета и спазване на активен двигателен режим; 
ако тези мерки не дадат резултат, към лечението се добавят лекарства от различни групи, които могат да се комбинират; 
когато и тези медикаменти се окажат недостатъчни за поддържане на кръвната захар в нормални стойности в лечението се включва инсулин; 
много често инсулинът се прилага в комбинация с някои от използваните преди това лекарства. 
Обучението, самоконтролът и проследяването от лекар-специалист са също важни елементи от лечението на 2-и тип диабет.
Диета:
тъй като преобладаващата част от болните от 2-и тип диабет страдат от андроидно затлъстяване диетата трябва да осигури хипокалоричен режим за пациентите с наднормено тегло; 
храната трябва да осигурява 15-20 kcal/кг идеално тегло дневно. 
всички останали особености и препоръки към диетата са същите както при диабет тип 1.


--- SLIDE 15 ---
TEXT CONTENT:
• Двигателен режим при ЗД тип2
• двигателните активности трябва да са адекватни на енергийния прием за да има нормален енергиен баланс, препоръчва се добре изразена физическа активност във всяка разновидност. 
Физическата активност както и отслабването на тегло водят до повишаване на чувствителността на клетките към инсулина. 
На диета и активен двигателен режим се разчита около 1-3 месеца (индивидуално). Ако тези мерки не постигнат желаното нормализиране на кръвната захар се включват перорални антиадиабетни средства.


--- SLIDE 16 ---
TEXT CONTENT:
• Медикаменти за лечение на ЗД тип 2
• Тук спадат няколко групи средства, всяка група има различен механизъм на действие, различни предимства и недостатъци. 

Механичзъмна действие:
повишават секрециаята на инсулин от панкреаса, 
намаляват призводството и отделянето на глюкоза от черния дроб, 
увеличават чувствителността на клетките към инсулина, 
намаляват абсорбцията на въглехидратите в тънките черва, 
намаляват изпразването на стомаха и отлагат резорбцията на въглехидратите в тънките черва. 

При избирането на най-подходящото лекарство или най-подходящата комбинация се имат предвид редица фактори като степен на повлияване на кръвната захар и спектър на благоприятни ефекти, странични ефекти, други заболявания на пациента, противопоказания, цена.


--- SLIDE 17 ---
TEXT CONTENT:
• Лекарства, които увеличават отделянето на инсулин от панкреаса
• Сулфанилурейните препарати стимулират отделянето на инсулин и увеличават броя и чувствителността на клетъчните рецептори за инсулин.
В България са често разпространени медикаментите Glibenclamid (Maninil) с двукратен прием по 2 таблетки, 
Glipizide (Glucotrol), Gliclazide (Diaprel) са сулфанилурейни медикаменти от втора генерация  
Glimepiride (Amaryl)- от трета генерация, който се приема еднократно дневно. 
Тези лекарства бързо понижават кръвната захар, но крият известен риск от предизвикване на хипогликемия. 
Те не трябва да се прилагат при алергия към сулфонамиди. 
Меглитинидите  също подпомагат отделянето на инсулин от панкреаса. 
Те имат бързо и кратко действие и се прилагат 30 мин. преди хранене. 
Те се дават до три пъти дневно преди основните блюда. 
Тези медикаменти също крият риск от хипогликемия, но значително по-нисък отколкото при сулфанилурейните. 
Към тази нова група медикаменти спадат Repaglinide (Prandin, Novonorm) и Nateglinide (Starlix).


--- SLIDE 18 ---
TEXT CONTENT:
• Лекарства, понижаващи количеството на произведената от черния дроб глюкоза
• Тук спадат бигванидите- 
те не влияят на панкреаса, а подобряват работата на инсулиновоте рецептори в клетките, потискат производството на глюкоза в черния дроб и понижават серумния холестерол и триглицериди (подобряват липидния профил). 
потискат апетита и се прилагат често при пациенти с наднормено тегло. 
Най-популярният медикамент в тази група е Metformin. 
Той се прилага по време на хранене. 
Негов потенциален страничен ефект е развитието на лактатна ацидоза и затова не се препоръчва при болни страдащи от сърдечна и бъбречна недостатъчност, както и по време на рентгенови изследвания с инжектиране на контрастна материя.


--- SLIDE 19 ---
TEXT CONTENT:
• Лекарства, които подобряват чувствителността на клетките към инсулин
• Инсулинови очувствители;
Към тази група спадат Pioglitazone (Actos) и Rosiglitazone (Avandia). 
Ефектът им е най-силен в мастната и мускулната тъкан. 
Те действат бързо и се дават веднъж дневно; 
повлияват благоприятно съотношението на добрия и лошия холестерол; 
могат да се използват в комбинация с всички останали групи антидиабетни лекарства. 
Съществува малък риск от чернодробно увреждане като страничен ефект и затова не се прилагат при хора с чернодробна недостатъчност.


--- SLIDE 20 ---
TEXT CONTENT:
• Лекарства, които потискат абсорбцията на въглехидратите от тънкото черво
• Преди да навлязат в кръвта въглехидратите трябва да се "смелят" до прости захари (каквато е глюкозата) от ензимите в тънкото черво. 
Един от тези ензими се нарича алфа-гликозидаза. Ако този ензим се потисне, "смилането" на въглехидратите в тънкото черво става неефективно в голяма степен и резорбцията на глюкозата (навлизането и от храносмилателната система в кръвния ток) се забавя и намалява. 
Най-популярен от тази група у нас е препаратът Glucobay. 
той е особено подходящ за пациенти с нарушен глюкозен толеранс, 
често се прилага в комбинация с други средства. 
поради значителен риск от развитие на странични ефекти от храносмилателния път (диария, подуване, образуване на газове) лечението се започва с ниска доза, която постепенно се увеличава със затихването на оплакванията от стомашно-чревния тракт.


--- SLIDE 21 ---
TEXT CONTENT:
• Нови медикаменти
• Symlin (pramlintide) e синтетичен аналог на човешкия амилин-това е естествен невроендокринен хормон, произвеждан от бета клетките на панкреаса, който съдейства за контрола на кръвната захар в периода след нахранването. 
Препаратът се прилага инжекционно при болни от 1-и и 2-и тип диабет, които са на инсулин. 
Амилинът е в оскъдно количество или липсва при болните от диабет. Прилаган паралелно с инсулина Symlin постига по-добър контрол над гликемията, намалява колебанията в стойностите на кръвната захар през деня, създава усещане за ситост и съдейства за намаляване на теглото, намалява потребностите от инсулин. 
Препаратът се инжектира преди хранене. Прилага се при болни от 2 тип диабет, които не могат да постигнат добър контрол над кръвната захар, самостоятелно или в комбинация със сулфанилурейни медикаменти и/или Metformin, както и при болни от 1 тип захарен диабет, които не могат да постигнат добър контрол над гликемията въпреки оптимизирането на инсулиновата схема. 
Byetta (exenatide) е първият медикамент от нова група антидиабетни лекарства, които се наричат инкретинови миметици. 
Той забавя изпразването на стомаха след нахранване и има много от ефектите на естествения чревен хормон GLP-1. Byetta се прилага при болни от ЗД тип 2 на лечение със сулфанилуреен препарат, метформин или комбинация от двете, при които не могат да се постигнат желаните стойности на кръвната захар. 
Препаратът също така потиска апетита и забавя абсорбцията на въглехидратите в кръвта. 
Лекартсвото се прилага инжекционно, два пъти на ден. Както и при Symlin, основният страничен ефект на Byetta е гадене.
Jardiance (Еmpagliflozin) - SGLT-2 (селективни и обратими инхибитори на натриево-глюкозния котранспортер 2)– 
Увеличава отделяната с урината Глюкоза
намаляване на сърдечносъдовата смърт с 38%, на общата смъртност – с 32%, на нефаталните инфаркти и инсулти – с 14%, на хоспитализациите поради сърдечна недостатъчност – с 35%


--- SLIDE 22 ---
TEXT CONTENT:
• Комбинирани лекарства
• сравнително нови лекарства са готовите комбинации 
Glybride/metformine (Glucovance), 
rosiglitazone/metformin (Avandamet)
glipizide/metformin (Metaglip). 
Предимството на тези лекарства е в по-малкия брой таблетки за пиене, което улеснява пациента и подобрява правилното провеждане на лечението.
Често тези медикаменти от различни групи се комбинират в двойни и дори тройни комбинации. Комбинират се лекарства , които имат различен механизъм на действие и действат на различни "нива". 
Често срещани комбинации са: сулфанилуреен препарат+бигванид или сулфанилуреен препарат +бигванид +глюкозен очувствител и т.н.


--- SLIDE 23 ---
TEXT CONTENT:
• Лечение с инсулин при ЗД тип2
• Идва след неуспех на изброените дотук методи и средства.
В много случаи инсулинът се прилага в комбинация с някои от изброените вече лекарства. 
При втори тип диабет се прилагат обикновено смесени инсулини. Това за България са Mixtard 10, 20, 30, 40 и 50 (числото показва процента на бързодействащия инсулин в сместа), Humulin M1, M2, M3 и M4 (отново различни съотношения) и Comb (Rapid+Basal с 25% дял на бързодействащия).
При 2-и тип диабет обикновено към съществуващото досега лечение се добавят една или две инжекции интермедиерен инсулин. 
Започва се с вечерна доза и ако се наложи се добавя и сутрешна. 
Ако са високи стойностите на кръвната захар след нахранване се прилага двукратно смесен инсулин. 
При по-младите болни от 2-и тип диабет може да се прилага схема на инсулинолечение както при 1 тип.


--- SLIDE 24 ---
TEXT CONTENT:
• Хипогликемия
• Хипогликемията е състояние, при което кр.захар се понижава под 3,5 ммол/л. Тя е остро усложнение на захарен диабет и може да бъде сериозна заплаха за живота на пациента.
Хипогликемията се развива внезапно за минути, с хипертонична мускулатура, тремор, влажна кожа, нормално дишане, нормални очни ябълки. Делирни прояви, евентуална картина на мозъчен инсулт с отпадни явления, евентуални епилептични припадъци
Причини за хипогликемията:
Грешки в хранителния режим
Повишена физическа активност
Неадекватно висока инсулинова дозировка
Перорални хипогликемизиращи средства
Алкохолна консумация, когато не е съпроводено с адекватен прием на храна
Някои медикаменти
Започваща бъбречна и чернодробна недостатъчност


--- SLIDE 25 ---
TEXT CONTENT:
• Признаци на хипогликемия:
• Изпотяване
Силен глад
Нервност, раздразнителност
Сърцебиене
Замъглено зрение
Разтреперване
Намалена концентрация
Обща слабост
Световъртеж и обърканост
Разширение на зениците
Настръхване на космите
Диплопия
Упорито главоболие
Агресивност
Неспокойствие
Халюцинации (рядко)
Апатия
Сънливост


--- SLIDE 26 ---
TEXT CONTENT:
• Поведение при хипогликемия:
• Приемане на болния в отделението
При безсъзнание да се инжектира венозно 20-40% глюкоза или 1 мг глюкагон мускулно
Да се има предвид незадоволителен ефект на глюкагона при гладувал пациент
Да се приемат въглехидрати през устата след това и да се следи за повторна хипогликемия
Установяване причините, които са водели до хипогликемия
Грижа за кожата и лигавиците
Нормализиране на пулса, кр.налягане
Наблюдение на общото му състояние
Наблюдение на дишането
Наблюдение за повръщане
Наблюдение за психични прояви
Здравно-просветна дейност- да се обучат здравните специалисти и близките да използват глюкагон при чести хипогликемии
Общуване с болния и неговите близки с цел да не се депресира


--- SLIDE 27 ---
TEXT CONTENT:
• Диабетна кома
• Като правило диабетната кома се развива бавно, в течение на няколко дни или седмици. 
В ранния продромален стадий са налице главоболие, гадене, апатия или обратното – повишена психическа възбудимост. Те отразяват нарушение на функциите на ЦНС и наред с жаждата, полидипсията, полиурията свидетелсват за развиваща се декомпенсация на диабета. 
Със задълбочаване на комата нарушението на функциите на ЦНС прогресира.
В стадий на кома болните са в безсъзнание със силно отслабени или липсващи рефлекси. Кожата им е бледа и студена, устните са цианотични, пулсът им е слабодоловим, нишковиден, много ниско кр.налягане, температура, коремни болки, меки очни ябълки.
Отключващи фактори:
липса на екзогенен внос на инсулин: първа изява на недиагностициран диабет, пропусната инсулинова инжекция, лечение с таблетки вместо инсулин
недостатъчен екзогенен внос на инсулин: предписване на недостатъчна доза, техническа грешка при определяне на дозата и нейното инжектиране
повишена нужда от инсулин: инфекции, грешки в диетата, операция, произшествия, бременност, стомашно-чревни заболявания, инфаркт на миокарда, хипертиреоидизъм
В 25 % от случаите се касае за т.нар.манифестна кома, т.е захарния диабет се диадностицира за първи път в състояние на кома. Като най-честа причина се посочват инфекциите (около 40 %)


--- SLIDE 28 ---
TEXT CONTENT:
• Известни са три клинични форми на диабетна декомпенсация:
СС форма (загуба на обем, шок)
Бъбречна форма (ОБН)
Псевдоперитонитна форма (прояви на перитонеално дразнене, стомашно-чревна атония
Лабораторните изследвания:
Много високи стойности на кр.захар
Високо съдържание на захар в урината и наличие на ацетон в нея
Понижени са серумните електролити на К+, Na+, CL-
Ацидоза – pH на кръвта спада под 7,36
Левкоцитоза
Ограничаване на бъбречната функция - покачване на урея и креатинин в серума
Кр.захар, ацетон и захар в урина се проследяват ежечасно


--- SLIDE 29 ---
TEXT CONTENT:
• Има три основни видове диабетна кома:
• 1. Диабетна кетоацидозна кома – (типична за диабет от I тип) характеризира с пълна загуба на съзнанието. Болният лежи съвсем отпуснат. Контактът с него е невъзможен. В началото реагира на болезнени дразнения. Първоначално червените устни цианозират, температурата се понижава, пулсът е мек, нишковиден, кр.налягане е мн.ниско, диурезата намалява  и може да стигне до анурия.
2. Хиперосмоларна диабетнанекетонна кома – най-опаснотот остро усложнение при диабет тип 2. 
Етиология: голяма загуба на течности (от висока температура, масивно лечение с диуретици, гадене, повръщане, диария, изгаряния, обилно потене, след тежка физическа работа), третиране с някои медикамети.
Кл.картина: Колапс,Жажда,Полиурия,Безапетитие,Неориентиран и объркан,Понякога възбуден, Дехидратация на кожа и лигавица, Липсва мирис на ацетон
3. Лактацидозна кома – едно от фаталните усложнения на захарния диабет. 
Етиология:състояния, съпроводени с аноксия, тъканна хипоксия и ацидоза, при които спонтанно нараства образуване на лактат. Такива са СН и дих.недостатъчност, тежки чернодробни и бъбречни заболявания, сепсисът.
Кл.картина: Състоянието рязко се влошава. Явяват се за няколко часа тежка отпадналост, прилошаване, коремни болки, изразена хипервентилация, тахикардия, колапс


--- SLIDE 30 ---
TEXT CONTENT:
• Лечение и грижи за болния
• От изключително важно значение е лечението да се започне навреме (ако то се забави повече за 1-2 дни, шансовете болният да излезе от това състояние значително намаляват). 
Такива болни трябва да бъдат незабавно изпращани в болница със спешен транспорт, добре затоплени с одеала и грейки на краката. 
В болницата трябва да се осигури екип от лекар, мед.сестра, лаборант и санитар, които неотлъчно да полагат грижи за болния до излизането му от коматозно състояние и до изчезване на ацетона в урината


--- SLIDE 31 ---
TEXT CONTENT:
• Сестрински грижи:
• Спешна хоспитализация на болния в интензивно отделение
Наблюдение на общото състояние
Попълване на медицинска документация
Требваме го за храна
Болният внимателно се затопля от м.с.  със завивки, грейки
Измерване и регистриране на соматичните  показатели в реанимационния лист на всеки 1-2 часа
Контролиране на дишането - дали е учестено, повърхностно, забавено
Наблюдение на циркулацията - тахикардия, аритмия, брадикардия, хипотония, хипертония, изчезване на периферен пулс
Да измери кръвното му налягане и да го проследява през определен интервал


--- SLIDE 32 ---
TEXT CONTENT:
• Наблюдение на кожата за промени - бледост, цианоза, студена пот, кръвоизливи, уртикария, зачервяване, сухост, влажност
Наблюдение на повърнатите материи – цвят, количество
При настъпили усложнения се уведомява лекарят
Контролиране на водно-електролитно равновесие - съставяне на реанимационен план ( изчисляване загубата на течности и соли, като повръщане, изпотяване, диуреза, дефекация, дишане, хипертермия, изтичане на секрети), определяне състава на въвежданите течности, определяне скоростта на вливане
Поставяне на уретрален катетър за балансиране вноса на течности и поддържане на проходимостта му
Оределяне количеството на диурезата и регистрирането й
• Сестрински грижи:


--- SLIDE 33 ---
TEXT CONTENT:
• Сестрински грижи:
• Подготвяме и асистираме на лекар при поставяне на централен венозен катетър за измерване на ЦВН
Подготвяме и асистираме на лекар при поставяне на стомашна сонда (заради стомашната атония и пилороспазъма с гадене
На всеки час се определя кръвната захар, а калият и кръвните газове - на всеки 2 часа
Да регистрира измерените показатели в специален реанимационен лист
Извършване на ежедневни хигиенни тоалети - включва сутрешен тоалет, частична баня, вечерна баня, тоалет на гениталиите. При необходимост - специалет тоалет на устата, носа и очите
Грижи против декубитус - за целта  се полагат грижи за леглото на болния (равен дюшек, галдък, чисто постелно бельо и винаги добре изпънато), на всеки 2 часа смяна на положението на тялото; поставяне на гумени кръгове на застрашените места 
Хранене на тежко болни или подпомагане
Профилактика на тромбоемболиите - лечение с ниски дози Хепарин/НМХ
Проследяване за болката - особено за коремната болка


--- SLIDE 34 ---
TEXT CONTENT:
• Медицинската сестра участва и в лекарствената терапия
• Лечение с инсулин, обикновено на всеки половин или един час, по 10-20Е до спадането на кр.захар. При понижението й в лечението се включва и Глюкоза. Използва се и левулоза или сорбит
Осигуряват се големи количества течности и сол; когато е необходимо в инфузии – физиологичен или Рингеров разтвор, общо 2-5 л за 24 часа, с бързина на вливане около 500мл/1-3 часа. Трябва да се има впредвид диурезата на болния и степента на дехидратация. 
За борба с ацидоза се влизат в границите на предвидените течности 8,4% разтвор на натриев бикарбонат. При необходимост и връщане на болния в съзнание се прави промивка на стомаха с 5% от натриев бикарбонат.
При хипокалиемя се прилагат най-добре ижекционно калиеви соли- К-хлорид.
Когато болния дойде в съзнание и е в състояние да поема храна, му се дават течности богати на калий – плодов сок, нектар, компот, портокалов сок, мляко
При сърдечно-съдова слабост се прилагат КА при нужда
Съпътстващите инфекции се лекуват с антибиотици
При упорито повръщане – деган, хлоразин. В краен случай – промивка на стомаха с топъл физ.разтвор.


--- SLIDE 35 ---
TEXT CONTENT:
• Сестрински грижи
• След преминаването на острия стадий, на болния се назначава т.нар. антикетогенни диети – овесена, картофена, плодова.
Тя трябва да познава и следи за клиничните симптоми на диабетна кома
Да осигури покой на болния и да следи състоянието му
При поява на застрашаващи симтоми веднага да уведоми лекаря за предприемане на спешни мерки за овладяване на състоянието 
Да следи за спазването на диетата и да не нарушава приема на лекарства
Да предупреди близките да не натоварват допълно психически болния
Изписване на пациента, попълване на необходимата документация


--- SLIDE 36 ---
TEXT CONTENT:
• Сестрински грижи- здравно-просветна дейност
• Да им даде разяснения във връзка начина им на живот след напускане на болничното заведение: 
да се запознае с условията и начина на живот на болния; дали живее сам; разполага ли със всички необходими неща; има ли кой да се грижи и за него. 
поддържане на двигателен режим на пациента – е много важен; трябва да се движат и да спортуват (но не се препоръчват състезателни спортове).
да поддържа добро състояние на кожата, лигавиците, зъбите, ноктите, стъпалата с цел предпазване от замърсяване и инфекции
спазване на диета номер 9 (най-основния момент при лечението) – да му подготвим примерно меню; храненията да е пето- или шестократно. Диетата е за цял живот. Забранено е алкохолът и тютюнопушенето
да ги обучим как да изследват кр.захар с глюкомер (и да изследва пред нас, за да видим дали се справя) и как да водят дневник – какви храни са приели, какви лекарства използват, колко е кр.захар, какви оплаквания са имали, какви други лекарства приема освен за диабета
 постоянно поддържане на нормална кръвна захар
 да обучим болния за работа с писалка и какви правила да използва; тя трябва да е убедена, че болният и близките могат да се справят и спазват правилата за инжектиране
да обучим пациента да разпознае симптомите на хипогликемичен шок и диабетна кома и как да се справи с тях