tomas.mirchev/med-notes
1
0
Fork 0
Code Issues Pull Requests Actions Packages Projects Releases Wiki Activity

update

Browse Source
This commit is contained in:
Tomas Mirchev
2025-06-25 11:30:35 +00:00
parent 73367bad9e
commit b7c3bdd711
416 changed files with 71777 additions and 1618 deletions
Download Patch File Download Diff File Expand all files Collapse all files

361
ppt_data/output/БТЕ.txt Normal file
View File

@@ -0,0 +1,361 @@
================================================================================
FILE: БТЕ.pptx
TOTAL SLIDES: 38
================================================================================
--- SLIDE 1 ---
TEXT CONTENT:
• БТЕ
--- SLIDE 2 ---
TEXT CONTENT:
• ДЕФИНИЦИЯ
• Запушване на артериални белодробни съдове от тромби, изхождащи от тромби при периферна венозна система.
Белодробния тромбоемболизъм (БТЕ) е етап от единен болестен процес, започващ с тромбоза на периферна вена и тромбоза в клон на белодробната артерия.
Честотата на БТЕ варира- в Европа тя е 60/10 000.
30 % смъртност при нелекувани
Диагнозата на заболяването е трудна и тя може да бъде поставена своевременно, ако клиницистите мислят за това заболяване.
Това е един интердисциплинарен проблем, който засяга пулмолози, кардиолози, хирурзи, ортопеди, акушер-гинеколози.
--- SLIDE 3 ---
TEXT CONTENT:
• ПАТОГЕНЕЗА
• Вирхов(известен немски патолог) определя трите основни патогенетични механизми на заболяването:  
1.   Увреждане на съдовата стена при правени операции.  
2.   Промени в съсирването.  
3.   Промени в кръвотока - венозна стаза.
--- SLIDE 4 ---
TEXT CONTENT:
• Източници на белодробна емболия:
• 90% от клинично изявения БТЕ е свързан ДВТ
-   Вени на долни крайници-флеботромбоза, тромбофлебит в 70-75% от случаите.   -   Тазови вени при родилки, гинекологични операции, аборти, простатен плексус.   -   Сърдечно-съдови заболявания - сърдечни пороци, митрална стеноза. Източник на емболизъм може и да е първична тромбоза в дясно сърце или автохтонна тромбоза в самата а.pulmonalis и / или нейните клонове
-   Фрактури на таза, крайници (в тези случаи се развива и мастна емболия).   -   Оперативни интервенции с хипостаза особено ортопедични , алопластика на тазобедрената става.
--- SLIDE 5 ---
TEXT CONTENT:
• Рискови фактори:
• 96% от пациентите с ДВТ или БТЕ имат един или повече рискови фактори
Рискът нараства пропорционалнo на броя РФ
Дълбоката венозна тромбоза(ДВТ) и белодробния емболизъм (БТЕ) са състояния с еднаква патогенеза, етапи на един болестен процес- венозен тромбоемболизъм.
Рисковите фактори за ДВТ са рискови фактори и за БТЕ.
В 70%–90% от пациентите с остра БТЕ –наличие на една или повече тромбози в областта на долната празна вена, по-често на нивото на феморалните и илиачните вени.
-   Залежаване, продължително пътуване с обездвижване.   -   Затлъстяване.   -   Хронични белодробни заболявания с дихателна недостатъчност.   -   Медикаменти - масивна терапия с диуретици, лаксативи, цитостатици, психофармака, хормони, противозачатъчни средства.   -   Карциноми (на бял дроб, панкреас, матка, яйчници), които отделят съсирващи субстанции, т.нар. симптоматичен БТЕ (синдром на Трусо).   -   Нарушение на хемостазата (състояние на т.н.“тромбофилия” или хиперкоагулобилитет )- вроден (дифицит на антитромбин 3 и аномалии на фактор 5), придобит антифосфолипиден синдром, нефрозен синдром и др.
--- SLIDE 6 ---
TEXT CONTENT:
• Честотата на ДВТ при хирургичните пациенти е приблизително 50%–75% при случаите на оперирани фрактури на шийката на бедрената кост, и от 50% до 100% при травмите на гръбначния мозък. Около една четвърт от всички постоперативни БТЕ настъпват след изписване от болницата . БТБ е пет пъти по-висок при бременните жени, отколкото при не бременните жени на същата възраст, като 75% от ДВТ настъпват преди раждането, а 66% от БТЕ настъпват след раждането NB! Пациентите с т.н. идиопатичен БТE развиват в последствие злокачествени новообразувания в приблизително 10% от случаите
--- SLIDE 7 ---
TEXT CONTENT:
• Придобити рискови фактори и болестни състояния-преходни или трайни за ДВТ n = 1231
• Рискови фактори относителен риск в %
Възраст > 40 год. 88.5%
Затлъстяване 37.8%
Преживян епизод
на тромбоемболизъм 26%
Неоплазма 22.3%
Режим на легло > 5дни 12%
Голяма хирургична намеса 11,2%
• Anderson FA et. Al J Vasc Surg 1992
--- SLIDE 8 ---
TEXT CONTENT:
• Хронична сърдечна недостатъчност 8,2%
Варикозни вени 5.8%
Фрактура на таза или крака 3,7%
Хормон-заместителна терапия 2%
Инсулт 1.8%
Множествена травма 1.1%
Бременност и раждане 1.1%
ОМИ 0.7%
• Anderson FA et. Al J Vasc Surg 1992
--- SLIDE 9 ---
TEXT CONTENT:
• Пероралните контрацептиви и пост-менопаузалната хормонална заместителна терапия повишават риска от ДВТ трикратно.
Тютюнопушенето е независим рисков фактор за белодробен тромбемболизъм.
--- SLIDE 10 ---
TEXT CONTENT:
• Антифосфолипиден синдром
• При наличие на рецидивиращи спонтанни аборти през I-ия триместър (> 2 пъти), един епизод на интраутеринна смърт на плода или загуба на плода през средния триместър на бременността-скрининг за антифосфолипиден синдром
--- SLIDE 11 ---
TEXT CONTENT:
• ДИАГНОЗАТА
• Базира се на:
Симптоматиката
Броят на асоциираните рискови фактори
Вероятността за алтернативна диагноза
Обективни методи
--- SLIDE 12 ---
TEXT CONTENT:
• Клинична картина на БТЕ
• 1.Задух и/или тахипнея,
с или без плевритен тип
гръдна болка и/или хемоптое- в 80% от случаите
2.Гръдна болка 88% - плеврална 52% -неплеврална/ субстернална/ 12%
--- SLIDE 13 ---
TEXT CONTENT:
• І.1. Симптоми - честота на клинична изява в ( % )
• Диспнея -80%
Болка в гърдите (плеврална) -52%
Болка в гърдите (субстернална) -12%
Кашлица -20%
Кръвохрачене -11%
Синкоп -19%
--- SLIDE 14 ---
TEXT CONTENT:
• І.2.Физикална находка
• Тахипнея (>20/min) -70%
Тахикардия (>100/min) -26%
Признаци на ДВТ -15%
Фебрилитет (>38·5 _C) -7%
Цианоза -11%
--- SLIDE 15 ---
TEXT CONTENT:
• Честота на симптомите
• БТЕ
Диспнея 73%
Плеврална болка 66%
Кашлица 37%
Болки в краката 26%
Хемоптое 13%
• Не БТЕ
• 72%
• 59%
• 36%
• 24%
• 8%
--- SLIDE 16 ---
TEXT CONTENT:
• Честота на симптомите
• тахипнея 70%
тахикардия 35%
температура > 38.5 7%
Белези на ДВТ 11%
• БТЕ
• Не БТЕ
• 68%
• 24%
• 12%
• 11%
--- SLIDE 17 ---
TEXT CONTENT:
• Прогностичен score за БТЕ
• Клинични симптоми за ДВТ 3.0
Няма алтернативна диагноза 3.0
СЧ > 100 1.5
Обездвижване или хирургия < 4 седм 1.5
Предшестваща ДВТ или БТЕ 1.5
Хемоптое 1.0
Злокачествено заболявания 1.0
• Wells, Anderson, Rodger, Ginsberg, Kearon,Gent,Turpie Bormanis,
WeitzChamberlain,Bowie,Barnes,Hirsh Thromb.Haemost. 2000 416
--- SLIDE 18 ---
TEXT CONTENT:
• Диагноза на БТЕ по предиктивния score
• Малко вероятен < 2.0
умерено вероятен 2 - 6
висок > 6
пациенти < 4 имат 7.8% инциденти на БТЕ
• Wells, Anderson, Rodger, Ginsberg, Kearon,Gent,Turpie, Bormanis, Weitz, Chamberlain,
Bowie,Barnes,Hirsh Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability
of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer
Thromb.Haemost. 2000 416
--- SLIDE 19 ---
TEXT CONTENT:
• КЛАСИФИКАЦИЯ НА БТЕ
• 1.   Масивна емболия (Кардиална форма)- на голям клон на белодробната артерия. Шоково състояние.   2.   Субмасивна (белодробна форма)-най-честа.  Изявена симптоматика, прояви на остро ДК-обременяване, без срив на хемодинамиката. 3.   Немасивна форма.
Рецидивираща микроемболична форма- води до хронично ДК-обременяване.
--- SLIDE 20 ---
TEXT CONTENT:
• Диагностични мероприятия от първи ред Целта-оценка на вероятноста за БТЕ и оценка клиничното състояние на пациента
• ЕКГ
Рентгенова графия бял дроб и сърце
Кръвно-газов анализ
Д-димер
--- SLIDE 21 ---
TEXT CONTENT:
• ІІ.Инструментални изследвания
• ІІ.1.Рентгенография на гръден кош
Ателектаза или инфилтрат -49%
Плеврален излив /необясним/ -46%
Засенчване с основа към плеврата (инфаркт) -23%
Повдигната диафрагма -36%
Понижен белодробен съдов рисунък-олигемия -36%
Ампутиране на хилусна артерия -36%
--- SLIDE 22 ---
TEXT CONTENT:
• Рентгенова графия бял дроб и сърце
--- SLIDE 23 ---
TEXT CONTENT:
• Рентгенова графия бял дроб и сърце
--- SLIDE 24 ---
TEXT CONTENT:
• Рентгенова графия бял дроб и сърце
--- SLIDE 25 ---
TEXT CONTENT:
• ІІ.2. Кръвни газове
• Хипоксемия /с или без хипокапния/ -75%
D-dimer
Деградационен продукт на фибрина
Голям брой от патологичните състояния водят до повишаването му-фибринолиза, хирургия, възпаление, карцином,травма
Има висока негативна предиктивна стойност
--- SLIDE 26 ---
TEXT CONTENT:
• Електрокардиограма
• Деснокамерно обременяване (S1Q3 синдром); инверсия на Т- вълните V1-V3 отвеждания, ДББ/ -50%
TEXT FROM IMAGES:
Image 1:
• CIL: 1
--- SLIDE 27 ---
TEXT CONTENT:
• Диагностични методи от втори ред
• /Подлежат пациенти стратифицирани в групата на вероятен БТЕ/
• ЕхоКГ
Обективизиране на ДВТ
Клиничен метод- до 50% диагностична достоверност
Лабораторен метод- за скрининг – Д-димер
Доплерова сонография- сегментна локализация на тромбозата.
Цветно кодиране дуплекс сканиране: локализира тромбозата, диагностицира и пристенни тромбози, извършва оценка на хемодинамиката
Флебография- 90 до 100% диагностична достоверност
--- SLIDE 28 ---
TEXT CONTENT:
• Белодробна сцинтиграфия VENTILATION / PERFUSION SCAN V/Q scan
• МЕТОДИКА-симултантна перфузионна и вентилационна образна диагностика Визуализира газовата обмяна в белия дроб с помощта на Xenon-133 и перфузията на белия дроб посредством technetium99m- маркирани албуминови агрегати
Практически теста може да бъде:
С голяма вероятност за БТЕ
Умерена вероятност.
Ниска вероятност.
Нормален .
--- SLIDE 29 ---
TEXT CONTENT:
• Висока вероятност за БТЕ
TEXT FROM IMAGES:
Image 1:
• Lung Perfusion
• Rt Lat
• Anterior
• Lt Lat
• LPO
• Posterior
• RPO
--- SLIDE 30 ---
TEXT CONTENT:
• Внимание!
• Нормалната белодробна сцинтиграфия с голяма вероятност изключва наличието на БТЕ, но значителна част от високо суспектните резултати са фалшиво-позитивни.
--- SLIDE 31 ---
TEXT CONTENT:
• Спиралнa компютърна томография (сКТ)
• Основен диагностичен метод при установяването на белодробната тромбемболия –позволява прякото визуализиране на интралуминален дефект – тромб под формата на хиподензна зона на фона на контрастирания съд.
Когато е налице пълна обструкция, луменът може да е с нормални размери или дилатиран, а дистално не се проследява стълб от инжектираната контрастна материя
--- SLIDE 32 ---
TEXT CONTENT:
• Периферни зони на консолидация на паренхима с триъгълна форма и основа, разположена към плеврата - морфологичен субстрат на белодробния инфаркт.
--- SLIDE 33 ---
TEXT CONTENT:
• Предимства
• 1.Възможност за директна визуализация на емболи
2.Висока прецизност за големите емболи
3.Възможност за алтернативна диагноза при пациенти без БТЕ
--- SLIDE 34 ---
TEXT CONTENT:
• Ограничения за SCT :
• 1.Трудно се диагностицират по – малките съдове
2.Контрастът може да усложни предшестващо бъбречно заболяване
3.Сигнификантна радиация
--- SLIDE 35 ---
TEXT CONTENT:
• Пулмоналната ангиография демонстрира вътрелуменните дефекти
--- SLIDE 36 ---
TEXT CONTENT:
• ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА
• 1.   С пневмонии.   2.   Миокарден инфаркт.   3.   Плеврити.   4.   Интракостална невралгия.   5.   Бронхиална астма.
--- SLIDE 37 ---
TEXT CONTENT:
• ЛЕЧЕНИЕ
• А. Доболнично   1.   Подаване на кислород 2-3 l/min.   2.   Обезболяване - Морфин, Фентанил.   3.   Венозно инжектиране на Хепарин 4000-5000Е/Болус/ с последваща инфузия.   Б. Болнично лечение   1.   Фибринолитици- стрептокиназа, урокиназа , Актилизе. След реканилизиране лечението продължава с Хепарин за 3 до 5 дни, след това с индиректен антикоагулант(Синтром, Валфарин) или НОАК(Дабигатран,Апиксабан, Ривароксабан).   Контраиндикации - скорошен мозъчен инсулт, неконтролирана АХ, хеморагична диатеза.   2. Оперативно-емболектомия (оперативно отстраняване на ембола) в условията на екстракорпорално кръвообръщение.
--- SLIDE 38 ---
TEXT CONTENT:
• ПРОФИЛАКТИКА НА БТЕ
• Тя трябва да бъде прилагана при рискови болни в съвременната хирургия, травматология, гинекология и вътрешна медицина.
При висок риск се прилага нискомулекулярен Хепарин. При малък и среден риск се прилагат антиагреганти.
Възможно е прилагане на класическа схема с малки дози обикновен хепарин подкожно.