362 lines
20 KiB
Plaintext
362 lines
20 KiB
Plaintext
================================================================================
|
||
FILE: БТЕ.pptx
|
||
TOTAL SLIDES: 38
|
||
================================================================================
|
||
|
||
--- SLIDE 1 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• БТЕ
|
||
|
||
|
||
--- SLIDE 2 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• ДЕФИНИЦИЯ
|
||
• Запушване на артериални белодробни съдове от тромби, изхождащи от тромби при периферна венозна система.
|
||
Белодробния тромбоемболизъм (БТЕ) е етап от единен болестен процес, започващ с тромбоза на периферна вена и тромбоза в клон на белодробната артерия.
|
||
Честотата на БТЕ варира- в Европа тя е 60/10 000.
|
||
30 % смъртност при нелекувани
|
||
Диагнозата на заболяването е трудна и тя може да бъде поставена своевременно, ако клиницистите мислят за това заболяване.
|
||
Това е един интердисциплинарен проблем, който засяга пулмолози, кардиолози, хирурзи, ортопеди, акушер-гинеколози.
|
||
|
||
|
||
--- SLIDE 3 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• ПАТОГЕНЕЗА
|
||
• Вирхов(известен немски патолог) определя трите основни патогенетични механизми на заболяването:
|
||
1. Увреждане на съдовата стена при правени операции.
|
||
2. Промени в съсирването.
|
||
3. Промени в кръвотока - венозна стаза.
|
||
|
||
|
||
--- SLIDE 4 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• Източници на белодробна емболия:
|
||
• 90% от клинично изявения БТЕ е свързан ДВТ
|
||
- Вени на долни крайници-флеботромбоза, тромбофлебит в 70-75% от случаите. - Тазови вени при родилки, гинекологични операции, аборти, простатен плексус. - Сърдечно-съдови заболявания - сърдечни пороци, митрална стеноза. Източник на емболизъм може и да е първична тромбоза в дясно сърце или автохтонна тромбоза в самата а.pulmonalis и / или нейните клонове
|
||
- Фрактури на таза, крайници (в тези случаи се развива и мастна емболия). - Оперативни интервенции с хипостаза особено ортопедични , алопластика на тазобедрената става.
|
||
|
||
|
||
--- SLIDE 5 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• Рискови фактори:
|
||
• 96% от пациентите с ДВТ или БТЕ имат един или повече рискови фактори
|
||
Рискът нараства пропорционалнo на броя РФ
|
||
Дълбоката венозна тромбоза(ДВТ) и белодробния емболизъм (БТЕ) са състояния с еднаква патогенеза, етапи на един болестен процес- венозен тромбоемболизъм.
|
||
Рисковите фактори за ДВТ са рискови фактори и за БТЕ.
|
||
В 70%–90% от пациентите с остра БТЕ –наличие на една или повече тромбози в областта на долната празна вена, по-често на нивото на феморалните и илиачните вени.
|
||
|
||
- Залежаване, продължително пътуване с обездвижване. - Затлъстяване. - Хронични белодробни заболявания с дихателна недостатъчност. - Медикаменти - масивна терапия с диуретици, лаксативи, цитостатици, психофармака, хормони, противозачатъчни средства. - Карциноми (на бял дроб, панкреас, матка, яйчници), които отделят съсирващи субстанции, т.нар. симптоматичен БТЕ (синдром на Трусо). - Нарушение на хемостазата (състояние на т.н.“тромбофилия” или хиперкоагулобилитет )- вроден (дифицит на антитромбин 3 и аномалии на фактор 5), придобит антифосфолипиден синдром, нефрозен синдром и др.
|
||
|
||
|
||
--- SLIDE 6 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• Честотата на ДВТ при хирургичните пациенти е приблизително 50%–75% при случаите на оперирани фрактури на шийката на бедрената кост, и от 50% до 100% при травмите на гръбначния мозък. Около една четвърт от всички постоперативни БТЕ настъпват след изписване от болницата . БТБ е пет пъти по-висок при бременните жени, отколкото при не бременните жени на същата възраст, като 75% от ДВТ настъпват преди раждането, а 66% от БТЕ настъпват след раждането NB! Пациентите с т.н. идиопатичен БТE развиват в последствие злокачествени новообразувания в приблизително 10% от случаите
|
||
|
||
|
||
--- SLIDE 7 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• Придобити рискови фактори и болестни състояния-преходни или трайни за ДВТ n = 1231
|
||
• Рискови фактори относителен риск в %
|
||
Възраст > 40 год. 88.5%
|
||
Затлъстяване 37.8%
|
||
Преживян епизод
|
||
на тромбоемболизъм 26%
|
||
Неоплазма 22.3%
|
||
Режим на легло > 5дни 12%
|
||
Голяма хирургична намеса 11,2%
|
||
• Anderson FA et. Al J Vasc Surg 1992
|
||
|
||
|
||
--- SLIDE 8 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• Хронична сърдечна недостатъчност 8,2%
|
||
Варикозни вени 5.8%
|
||
Фрактура на таза или крака 3,7%
|
||
Хормон-заместителна терапия 2%
|
||
Инсулт 1.8%
|
||
Множествена травма 1.1%
|
||
Бременност и раждане 1.1%
|
||
ОМИ 0.7%
|
||
• Anderson FA et. Al J Vasc Surg 1992
|
||
|
||
|
||
--- SLIDE 9 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• Пероралните контрацептиви и пост-менопаузалната хормонална заместителна терапия повишават риска от ДВТ трикратно.
|
||
Тютюнопушенето е независим рисков фактор за белодробен тромбемболизъм.
|
||
|
||
|
||
--- SLIDE 10 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• Антифосфолипиден синдром
|
||
• При наличие на рецидивиращи спонтанни аборти през I-ия триместър (> 2 пъти), един епизод на интраутеринна смърт на плода или загуба на плода през средния триместър на бременността-скрининг за антифосфолипиден синдром
|
||
|
||
|
||
--- SLIDE 11 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• ДИАГНОЗАТА
|
||
• Базира се на:
|
||
Симптоматиката
|
||
Броят на асоциираните рискови фактори
|
||
Вероятността за алтернативна диагноза
|
||
Обективни методи
|
||
|
||
|
||
--- SLIDE 12 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• Клинична картина на БТЕ
|
||
• 1.Задух и/или тахипнея,
|
||
с или без плевритен тип
|
||
гръдна болка и/или хемоптое- в 80% от случаите
|
||
|
||
2.Гръдна болка 88% - плеврална 52% -неплеврална/ субстернална/ 12%
|
||
|
||
|
||
--- SLIDE 13 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• І.1. Симптоми - честота на клинична изява в ( % )
|
||
• Диспнея -80%
|
||
Болка в гърдите (плеврална) -52%
|
||
Болка в гърдите (субстернална) -12%
|
||
Кашлица -20%
|
||
Кръвохрачене -11%
|
||
Синкоп -19%
|
||
|
||
|
||
--- SLIDE 14 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• І.2.Физикална находка
|
||
• Тахипнея (>20/min) -70%
|
||
Тахикардия (>100/min) -26%
|
||
Признаци на ДВТ -15%
|
||
Фебрилитет (>38·5 _C) -7%
|
||
Цианоза -11%
|
||
|
||
|
||
--- SLIDE 15 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• Честота на симптомите
|
||
• БТЕ
|
||
Диспнея 73%
|
||
Плеврална болка 66%
|
||
Кашлица 37%
|
||
Болки в краката 26%
|
||
Хемоптое 13%
|
||
• Не БТЕ
|
||
• 72%
|
||
• 59%
|
||
• 36%
|
||
• 24%
|
||
• 8%
|
||
|
||
|
||
--- SLIDE 16 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• Честота на симптомите
|
||
• тахипнея 70%
|
||
тахикардия 35%
|
||
температура > 38.5 7%
|
||
Белези на ДВТ 11%
|
||
• БТЕ
|
||
• Не БТЕ
|
||
• 68%
|
||
• 24%
|
||
• 12%
|
||
• 11%
|
||
|
||
|
||
--- SLIDE 17 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• Прогностичен score за БТЕ
|
||
• Клинични симптоми за ДВТ 3.0
|
||
Няма алтернативна диагноза 3.0
|
||
СЧ > 100 1.5
|
||
Обездвижване или хирургия < 4 седм 1.5
|
||
Предшестваща ДВТ или БТЕ 1.5
|
||
Хемоптое 1.0
|
||
Злокачествено заболявания 1.0
|
||
• Wells, Anderson, Rodger, Ginsberg, Kearon,Gent,Turpie Bormanis,
|
||
WeitzChamberlain,Bowie,Barnes,Hirsh Thromb.Haemost. 2000 416
|
||
|
||
|
||
--- SLIDE 18 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• Диагноза на БТЕ по предиктивния score
|
||
• Малко вероятен < 2.0
|
||
умерено вероятен 2 - 6
|
||
висок > 6
|
||
|
||
пациенти < 4 имат 7.8% инциденти на БТЕ
|
||
• Wells, Anderson, Rodger, Ginsberg, Kearon,Gent,Turpie, Bormanis, Weitz, Chamberlain,
|
||
Bowie,Barnes,Hirsh Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability
|
||
of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer
|
||
Thromb.Haemost. 2000 416
|
||
|
||
|
||
--- SLIDE 19 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• КЛАСИФИКАЦИЯ НА БТЕ
|
||
• 1. Масивна емболия (Кардиална форма)- на голям клон на белодробната артерия. Шоково състояние. 2. Субмасивна (белодробна форма)-най-честа. Изявена симптоматика, прояви на остро ДК-обременяване, без срив на хемодинамиката. 3. Немасивна форма.
|
||
|
||
Рецидивираща микроемболична форма- води до хронично ДК-обременяване.
|
||
|
||
|
||
--- SLIDE 20 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• Диагностични мероприятия от първи ред Целта-оценка на вероятноста за БТЕ и оценка клиничното състояние на пациента
|
||
• ЕКГ
|
||
Рентгенова графия бял дроб и сърце
|
||
Кръвно-газов анализ
|
||
Д-димер
|
||
|
||
|
||
--- SLIDE 21 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• ІІ.Инструментални изследвания
|
||
• ІІ.1.Рентгенография на гръден кош
|
||
|
||
Ателектаза или инфилтрат -49%
|
||
Плеврален излив /необясним/ -46%
|
||
Засенчване с основа към плеврата (инфаркт) -23%
|
||
Повдигната диафрагма -36%
|
||
Понижен белодробен съдов рисунък-олигемия -36%
|
||
Ампутиране на хилусна артерия -36%
|
||
|
||
|
||
--- SLIDE 22 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• Рентгенова графия бял дроб и сърце
|
||
|
||
|
||
--- SLIDE 23 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• Рентгенова графия бял дроб и сърце
|
||
|
||
|
||
--- SLIDE 24 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• Рентгенова графия бял дроб и сърце
|
||
|
||
|
||
--- SLIDE 25 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• ІІ.2. Кръвни газове
|
||
• Хипоксемия /с или без хипокапния/ -75%
|
||
|
||
|
||
D-dimer
|
||
Деградационен продукт на фибрина
|
||
Голям брой от патологичните състояния водят до повишаването му-фибринолиза, хирургия, възпаление, карцином,травма
|
||
Има висока негативна предиктивна стойност
|
||
|
||
|
||
--- SLIDE 26 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• Електрокардиограма
|
||
• Деснокамерно обременяване (S1Q3 синдром); инверсия на Т- вълните V1-V3 отвеждания, ДББ/ -50%
|
||
|
||
TEXT FROM IMAGES:
|
||
Image 1:
|
||
• CIL: 1
|
||
|
||
|
||
--- SLIDE 27 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• Диагностични методи от втори ред
|
||
• /Подлежат пациенти стратифицирани в групата на вероятен БТЕ/
|
||
• ЕхоКГ
|
||
|
||
Обективизиране на ДВТ
|
||
Клиничен метод- до 50% диагностична достоверност
|
||
Лабораторен метод- за скрининг – Д-димер
|
||
Доплерова сонография- сегментна локализация на тромбозата.
|
||
Цветно кодиране дуплекс сканиране: локализира тромбозата, диагностицира и пристенни тромбози, извършва оценка на хемодинамиката
|
||
Флебография- 90 до 100% диагностична достоверност
|
||
|
||
|
||
--- SLIDE 28 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• Белодробна сцинтиграфия VENTILATION / PERFUSION SCAN V/Q scan
|
||
• МЕТОДИКА-симултантна перфузионна и вентилационна образна диагностика Визуализира газовата обмяна в белия дроб с помощта на Xenon-133 и перфузията на белия дроб посредством technetium99m- маркирани албуминови агрегати
|
||
|
||
Практически теста може да бъде:
|
||
С голяма вероятност за БТЕ
|
||
Умерена вероятност.
|
||
Ниска вероятност.
|
||
Нормален .
|
||
|
||
|
||
--- SLIDE 29 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• Висока вероятност за БТЕ
|
||
|
||
TEXT FROM IMAGES:
|
||
Image 1:
|
||
• Lung Perfusion
|
||
• Rt Lat
|
||
• Anterior
|
||
• Lt Lat
|
||
• LPO
|
||
• Posterior
|
||
• RPO
|
||
|
||
|
||
--- SLIDE 30 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• Внимание!
|
||
• Нормалната белодробна сцинтиграфия с голяма вероятност изключва наличието на БТЕ, но значителна част от високо суспектните резултати са фалшиво-позитивни.
|
||
|
||
|
||
--- SLIDE 31 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• Спиралнa компютърна томография (сКТ)
|
||
• Основен диагностичен метод при установяването на белодробната тромбемболия –позволява прякото визуализиране на интралуминален дефект – тромб под формата на хиподензна зона на фона на контрастирания съд.
|
||
Когато е налице пълна обструкция, луменът може да е с нормални размери или дилатиран, а дистално не се проследява стълб от инжектираната контрастна материя
|
||
|
||
|
||
--- SLIDE 32 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• Периферни зони на консолидация на паренхима с триъгълна форма и основа, разположена към плеврата - морфологичен субстрат на белодробния инфаркт.
|
||
|
||
|
||
--- SLIDE 33 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• Предимства
|
||
• 1.Възможност за директна визуализация на емболи
|
||
2.Висока прецизност за големите емболи
|
||
3.Възможност за алтернативна диагноза при пациенти без БТЕ
|
||
|
||
|
||
--- SLIDE 34 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• Ограничения за SCT :
|
||
• 1.Трудно се диагностицират по – малките съдове
|
||
2.Контрастът може да усложни предшестващо бъбречно заболяване
|
||
3.Сигнификантна радиация
|
||
|
||
|
||
--- SLIDE 35 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• Пулмоналната ангиография демонстрира вътрелуменните дефекти
|
||
|
||
|
||
--- SLIDE 36 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА
|
||
• 1. С пневмонии. 2. Миокарден инфаркт. 3. Плеврити. 4. Интракостална невралгия. 5. Бронхиална астма.
|
||
|
||
|
||
--- SLIDE 37 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• ЛЕЧЕНИЕ
|
||
• А. Доболнично 1. Подаване на кислород 2-3 l/min. 2. Обезболяване - Морфин, Фентанил. 3. Венозно инжектиране на Хепарин 4000-5000Е/Болус/ с последваща инфузия. Б. Болнично лечение 1. Фибринолитици- стрептокиназа, урокиназа , Актилизе. След реканилизиране лечението продължава с Хепарин за 3 до 5 дни, след това с индиректен антикоагулант(Синтром, Валфарин) или НОАК(Дабигатран,Апиксабан, Ривароксабан). Контраиндикации - скорошен мозъчен инсулт, неконтролирана АХ, хеморагична диатеза. 2. Оперативно-емболектомия (оперативно отстраняване на ембола) в условията на екстракорпорално кръвообръщение.
|
||
|
||
|
||
--- SLIDE 38 ---
|
||
TEXT CONTENT:
|
||
• ПРОФИЛАКТИКА НА БТЕ
|
||
• Тя трябва да бъде прилагана при рискови болни в съвременната хирургия, травматология, гинекология и вътрешна медицина.
|
||
При висок риск се прилага нискомулекулярен Хепарин. При малък и среден риск се прилагат антиагреганти.
|
||
Възможно е прилагане на класическа схема с малки дози обикновен хепарин подкожно.
|
||
|